Złamanie podstawy czaszki

Podstawa czaszki ma złożoną budowę. Struktury kostne otaczające ważne dla życia części ośrodkowego układu nerwowego, takie jak rdzeń przedłużony, czy pień mózgu, zawierają odporną na uraz tkankę kostną zbitą, natomiast niektóre struktury czaszki tworzy delikatna tkanka podatna na uszkodzenia. Typowe w budowie czaszki jest ścisłe połączenie kości z oponą twardą, co powoduje rozdarcie opony towarzyszące złamaniom.

Następstwem złamań w tych okolicach może być odma wewnątrzczaszkowa (spowodowana przedostaniem się powietrza do wnętrza czaszki), płynotok (wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego), uszkodzenie nerwów czaszkowych i dużych naczyń tętniczych (np. tętnicy szyjnej wewnętrznej) lub żylnych (np. zatoki esowatej) oraz struktur czynnych hormonalnie (przysadki mózgowej lub podwzgórza).

Objawy złamania podstawy czaszki

Dominującymi objawami obserwowanymi w przebiegu złamań podstawy czaszki są dolegliwości bólowe. Często dochodzi do utraty przytomności. Towarzyszące wstrząśnienie mózgu przebiega z nudnościami i wymiotami oraz przyspieszoną akcją serca.

Chory może mieć wrażenie chlupotania lub przelewania się w głowie, jeśli dojdzie do powstania odmy wewnątrzczaszkowej (powietrze może znajdować się w sklepistości, rowkach międzyzwojowych lub w komorach mózgu, a uwięzione w coraz większych ilościach wewnątrz czaszki wywołuje ucisk na struktury mózgowia).

Często powietrze dostaje się w czasie wdechu, ale nie może opuścić czaszki podczas wydechu, jest to tzw. wentylowy charakter odmy wewnątrzczaszkowej.

Nieraz złamaniu podstawy czaszki towarzyszy wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego. Płynotok nosowy pojawia się w przypadku uszkodzenia, np. tylnej ściany zatoki czołowej, a gardłowy kiedy złamanie przebiega przez piramidę kości skroniowej. Ponadto wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego przez ucho może występować, jeśli uszkodzeniu ulegnie błona bębenkowa, nieraz płynotok pojawia się w obrębie powstałej rany.

Jeżeli ubytek płynu jest znaczny, współistnieją objawy hipotonii śródczaszkowej: bóle nasilające się po uniesieniu głowy, niekiedy nudności i wymioty. W przypadku niewielkiego wycieku nieraz jest on zupełnie nieuchwytny. Jego powikłaniem może być wtórne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych lub mózgu.

W przebiegu złamań podstawy czaszki często obserwowane są uszkodzenia nerwów czaszkowych z typowymi dla tych stanów objawami klinicznymi. Pourazowe zaburzenia wzroku należą do najczęstszych nieprawidłowości i dotyczą przede wszystkim ostrości wzroku oraz ruchomości gałek ocznych.

Dodatkowo pourazowy niedowład nerwu twarzowego może pojawić się, zwłaszcza w przypadkach przebiegających z poprzecznym złamaniem piramidy kości skroniowej. Uszkodzenie tego nerwu objawia się porażeniem mięśni mimicznych połowy twarzy z niedomykalnością powieki po tej stronie. Urazowi mogą ulec również włókna odpowiedzialne za wydzielanie śliny i przewodzenie wrażeń smakowych.

Rozpoznanie złamania podstawy czaszki

Podstawą rozpoznania złamania podstawy czaszki jest wywiad chorobowy, który wskazuje na przebyty uraz głowy (nieraz nie jest możliwe zebranie wywiadu, ponieważ pacjent jest nieprzytomny). Najpowszechniejszym badaniem obrazowym wykazującym złamanie podstawy czaszki pozostaje zdjęcie radiologiczne. Wykonanie innych badań, przede wszystkim tomografii komputerowej, umożliwia dokładniejszą ocenę uszkodzeń i współistniejących powikłań.

Podstawowym badaniem wykazującym obecność powietrza w jamie czaszki jest tomografia, chociaż rezonans magnetyczny, czy zdjęcie rentgenowskie również mogą uwidocznić tą nieprawidłowość. Z innych badań wykonać można ocenę laboratoryjną wyciekającego płynu, w razie wątpliwości, czy jest to płyn mózgowo-rdzeniowy.

Dodatkowo uszkodzenie nerwu twarzowego wymaga potwierdzenia w badaniu elektromiograficznym wkrótce po urazie. Niekiedy konieczne jest wykonanie angiografii, w celu wykazania, które naczynia uległy pourazowemu uszkodzeniu.

Leczenie złamania podstawy czaszki

Metody postępowania terapeutycznego przy złamaniu podstawy czaszki zależą od tego, czy współistnieją powikłania złamania podstawy czaszki. Jeśli występuje odma wewnątrzczaszkowa konieczne jest niezwłoczne podjęcie postępowania operacyjnego, polegającego na zamknięciu przetoki. Nieraz niezbędne jest usunięcie powietrza.

Chorego z rozpoznanym płynotokiem należy obserwować przez okres kilku dni i leczyć zachowawczo w oczekiwaniu na samoistne zamknięcie przetoki, z której wydostaje się płyn mózgowo-rdzeniowy. Pacjenci powinni pozostawać w łóżku w pozycji półleżącej, niezbędne jest przeciwdziałanie podwyższeniu ciśnienia śródczaszkowego (np. wskutek kaszlu, kichania).

W niektórych ośrodkach podaje się acetazolamid w celu ograniczenia wytwarzania płynu mózgowo-rdzeniowego. Leczenie operacyjne podejmowane jest w przypadkach utrzymywania się płynotoku, pomimo stosowanego leczenia zachowawczego lub kiedy występuje znacznego stopnia uszkodzenia struktur kostnych.

Często zaburzenia wzroku przebiegają z krwiakiem wewnątrzoczodołowym, niezbędna jest więc interwencja chirurgiczna, polegająca na jego usunięciu lub odbarczeniu nerwu wzrokowego. Operację należy wykonać w trybie pilnym, kiedy ostrość wzroku ulega pogorszeniu.

Rokowanie w złamaniu podstawy czaszki

Nieraz złamania podstawy czaszki kończą się zgonem, wskutek uszkodzenia mózgowia, zwłaszcza ważnych dla życia ośrodków. Rokowanie zależy przede wszystkim od ciężkości złamania i towarzyszących uszkodzeń innych narządów (złamanie podstawy czaszki często nie jest problemem izolowanym i współistnieje z urazami w obrębie innych układów).

Gorsze rokowanie również dotyczy przypadków przebiegających z powikłaniami, przede wszystkim odmą wewnątrzczaszkową, uszkodzeniami nerwów czaszkowych, czy płynotokiem.

Mariusz Kłos

Bibliografia
  • "Choroby wewnętrzne", Andrzej Szczeklik, wyd. Medycyna Praktyczna, Kraków