Zespół ektopowego wydzielania ACTH

Zespół ektopowego wydzielania ACTH jest schorzeniem spowodowanym uwalnianiem kortykotropiny (hormonu adrenokortykotropowego, ACTH) z innych miejsc organizmu, niż przysadka mózgowa.

W konsekwencji prowadzi to do szybko narastających objawów związanych z podwyższonym stężeniem kortyzolu, hormon ten jest bowiem wydzielany przez korę nadnerczy pod wpływem zwiększonej ilości ACTH. Z reguły gwałtownie dochodzi do obniżenia poziomu potasu w surowicy krwi (hipokaliemia), rozwija się zasadowica metaboliczna, a skóra jest nadmiernie pigmentowana.

Zespół ektopowego wydzielania ACTH nie jest częstą przyczyną hiperkortyzolemii (zwiększonego stężenia kortyzolu w surowicy krwi), 5 razy częściej występuje u mężczyzn.

Około połowa przypadków jest związana ze współistnieniem raka drobnokomórkowego płuca, którego tkanki produkują i wydzielają ACTH, co wtórnie pobudza korę nadnerczy do nadmiernego uwalniania kortyzolu. Rzadszymi przyczynami są guzy neuroendokrynne, np. rakowiak jelita, oskrzela, grasicy, jajnika, czy trzustki, a także wyspiaki trzustki, rak rdzeniasty tarczycy i guz chromochłonny rdzenia nadnerczy.

Opisane zostały nieliczne przypadki wydzielania przez guzy CRH (kortykoliberyny), która w warunkach fizjologicznych zostaje uwalniana jedynie przez podwzgórze, następnie wpływa na przysadkę, która wydziela ACTH. Hormon ten działa kolejno na korę nadnerczy. Wynika stąd, że wydzielanie większych ilości CRH również prowadzi wtórnie do stanu hiperkortyzolemii.

Objawy zespołu ektopowego wydzielania ACTH

Zespół ektopowego wydzielania ACTH przeważnie objawia się typowymi symptomami związanymi z nadmiarem kortyzolu w organizmie. Jednak niektóre przypadki nie wykazują wszystkich cech zespołu Cushinga, ponieważ przebieg choroby jest nieraz gwałtowny.

Dominującymi objawami w zespole ektopowego wydzielania ACTH są dolegliwości związane z ogólnym osłabieniem mięśniowym i obniżonym poziomem potasu w surowicy krwi (groźne zaburzenia rytmu serca, zaparcia i niedrożność porażenna jelit, zatrzymanie moczu i zaburzenia ze strony układu nerwowego, np. parestezje, nadpobudliwość nerwowa, czy apatia). Ponadto dochodzi do obniżenia masy ciała, skóra przebarwia się na ciemny kolor, rozwija się zasadowica metaboliczna.

Niektóre przypadki mogą przebiegać wolno, stąd rozwijają się typowe objawy związane z nadmiarem kortyzolu w organizmie. Poza tym w przebiegu klinicznym obserwowane są objawy choroby podstawowej, najczęściej raka drobnokomórkowego płuca, występują więc symptomy ze strony układu oddechowego. Inne lokalizacje przyczyny zespołu ektopowego wydzielania ACTH dają dolegliwości związane z różnymi układami i narządami.

Rozpoznanie zespołu ektopowego wydzielania ACTH

Zespół ektopowego wydzielania ACTH można podejrzewać u pacjentów z szybko narastającymi objawami związanymi z nadmiarem kortyzolu w organizmie, który przebiega z obniżonym stężeniem potasu w surowicy krwi (hipokaliemią) oraz znacznie zwiększonymi stężeniami hormonu adrenokortykotropowego (ACTH) i kortyzolu.

W procesie diagnostycznym zespołu ektopowego wydzielania ACTH wykorzystuje się test czynnościowy hamowania ACTH, w którym nie obserwuje się zmniejszenia wydzielania tego hormonu oraz kortyzolu i jego metabolitów wydalanych z moczem, w drugiej dobie po podaniu deksametazonu (w warunkach prawidłowych dochodzi do zahamowania wydzielania, co za tym idzie - zmniejsza się również stężenie kortyzolu i jego metabolitów). Ponadto nie dochodzi do istotnego wzrostu wydzielania ACTH po podaniu CRH, co ma miejsce w warunkach fizjologicznych.

Z badań obrazowych zastosowanie znalazła tomografia komputerowa, która jest niezwykle pomocna w poszukiwaniu guza wydzielającego ACTH (wykonuje się przede wszystkim badanie klatki piersiowej i brzucha). Ponadto bardziej specjalistyczne obrazowanie - scyntygrafia receptorowa, pomaga w znalezieniu i zlokalizowaniu guzów neuroendokrynnych, które również mogą być przyczyną ektopowego wydzielania ACTH.

Wykonanie rezonansu magnetycznego przysadki mózgowej może nieraz wpłynąć na ustalenie nieprawidłowego rozpoznania (gruczolak przysadki), ponieważ u około 10 procent osób w ogólnej populacji obecne są guzy przysadki mózgowej, które nie dają żadnych objawów klinicznych, więc u chorych z nadmiarem ACTH mogą zostać uznane za gruczolaki, wydzielające ten hormon i będące przyczyną nasilonej produkcji oraz zwiększonego uwalniania kortyzolu przez korę nadnerczy.

Leczenie zespołu ektopowego wydzielania ACTH

Podstawową metodą postępowania w leczeniu zespołu ektopowego wydzielania ACTH jest operacyjne usunięcie guza produkującego kortykotropinę. Przygotowanie do zabiegu polega przede wszystkim na wyrównaniu zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasdowej (ważna jest normalizacja stężenia potasu w surowicy krwi). Również należy zmniejszyć groźną dla życia hiperkortyzolemię.

Pomocne okazuje się podawanie preparatów blokujących steroidogenezę nadnerczową (produkcję kortyzolu w korze nadnerczy). Zespół ektopowego wydzielania ACTH w przebiegu guza neuroendokrynnego korzystnie reaguje na preparaty somatostatyny, które podawane przed operacją często hamują wydzielanie ACTH i poprawiają ogólny stan kliniczny chorego, nieraz możliwe jest również ich przewlekłe stosowanie.

Mariusz Kłos

Bibliografia
  • "Choroby wewnętrzne", Andrzej Szczeklik, wyd. Medycyna Praktyczna, Kraków
  • "Interna", Włodzimierz Januszewicz, Franciszek Kokot, wyd. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa