Zawał serca

Zawał serca (infarctus myocardii) to postać martwicy części komórek mięśnia sercowego w wyniku jego ogniskowego niedokrwienia. Występuje najczęściej u osób z chorobą wieńcową.

Zawał serca może być:
- pełnościenny (martwica obejmuje całą ścianę od wsierdzia do osierdzia),
- niepełnościenny (podwsierdziowy),
- w postaci rozsianych ognisk tkanki martwiczej (rzadko).

Przebieg zawału serca

Zawał serca polega na nagłym zablokowaniu dopływu krwi do danej części mięśnia sercowego w wyniku skurczu naczyń wieńcowych serca lub zatkania ich światła np. przez pękniętą blaszkę miażdżycową i powstałą w tym miejscu skrzeplinę.

Niedokrwienie spowodowane niedrożnością tętnicy wieńcowej może mieć różne przyczyny, np. miażdżyca tętnic, zator, zakrzepica. W wyniku niedokrwienia dochodzi do niedotlenienia i niedożywienia danej części mięśnia sercowego oraz jego martwicy.

W przebiegu zawału serca wyróżnić można trzy główne okresy:

Wczesny okres zawału trwa pierwsze 2 do 3 tygodni. Przy szybkiej interwencji lekarskiej udaje się opanować ostrą fazę zawału i utrzymać przy życiu większość chorych. Jednak w tym czasie najczęściej mogą pojawić się groźne powikłania, takie jak wstrząs kardiogenny, pęknięcie serca, zatorowość płucna, zaburzenia rytmu pracy serca, obrzęk płuc, zapalenie osierdzia, tętniak komory serca i inne.

Późny okres zawału trwa trzy tygodnie (w zależności od powikłań i ciężkości zawału) i jest spokojniejszy w swoim przebiegu.

W okresie poza zawałowym mogą pojawić się objawy charakterystyczne dla choroby wieńcowej.

Przyczyny zawału serca

Etiologia zawału mięśnia sercowego, jest taka jak w przypadku dusznicy bolesnej (dławicy piersiowej) i choroby wieńcowej.

Najczęstszą przyczyną zawału serca jest:
- miażdżyca tętnic wieńcowych serca (u ok. 90 proc. zachorowań),
- zakrzep śródnaczyniowy,
- krwotok śródścienny (pod błoną wewnętrzną),
- zator,
- obrzęk zapalny lub alergiczny.

Do niedokrwienia i martwicy serca może dojść także w wyniku wstrząsu lub urazu.

Czynniki sprzyjające zawałowi serca

Istotnie sprzyjają zawałowi serca czynniki nerwowe tj., przepracowanie, intensywne emocje, stres, brak wypoczynku, osobowość typu A i czynniki intoksykacyjne (nadużywanie używek tj. np., kofeina, nikotyna) oraz choroby takie jak cukrzyca, otyłość, czy też wysoki poziom cholesterolu w diecie, siedzący tryb życia.

Postacie i objawy zawału serca

Najczęstszą postacią zawału serca jest postać bólowa. Stąd wiodącym objawem zawału serca jest ostry ból wieńcowy (dusznicowy) utrzymujący się od 20-30 minut lub stale nawracający, nieustępujący mimo zmiany pozycji ciała i po podjęzykowym przyjęciu nitrogliceryny. Ból zlokalizowany jest w klatce piersiowej (za mostkiem) i może promieniować do żuchwy, barków i nadbrzusza a nawet pleców.

Równocześnie u chorego występuje uczucie lęku, duszność, obfite pocenie oraz osłabienie z możliwym omdleniem i wymiotami.

W nietypowych, bezbólowych postaciach zawału głównym objawem jest obraz powikłań zawałowych tj., zaburzenie rytmu pracy serca, ostra niewydolność lewokomorowa, obrzęk płuc, wstrząs, osłabienie lub jedynie obraz zawałowy uzyskany w badaniu EKG (elektrokardiogramie). Zawał serca o przebiegu bezbólowym zwykle występuje u osób chorych na cukrzycę, ma przebieg utajony i wykrywany jest przypadkowo. Bardzo rzadko zawał może przebiegać pod zasłoną innych chorób, np. ostrego pęcherzyka żółciowego, zapalenia trzustki, chorób żołądka lub bólów kostnych, reumatycznych, czy też bólów mięśniowych.

Diagnoza zawału serca

Diagnoza zawału serca zwykle opiera się na podstawie nagłego pojawienia się wyżej wymienionych objawów oraz badań dodatkowych.

W badaniu osłuchowym i fizykalnym zawał serca najczęściej daje objawy:

- zaburzenia rytmu serca, wynikające z jego nadpobudliwdści (ekstrasystole, częstoskurcze napadowe, migotanie przedsionków lub komór); ciche i głuche tony nad sercem, z możliwym rytmem cwałowym serca; możliwe tarcie osierdziowe. We wczesnym okresie zawału może wystąpić bradykardia zatokowa (zespół nerwu błędnego),

- zaburzenia przewodnictwa (bloki śródkomorowe, zatokowo-przedsionkowy, przedsionkowo-komorowe),

- spadek ciśnienia tętniczego krwi (szczególnie u chorych z zespołem nerwu błędnego lub wstrząsem kardiogennym występuje w pierwszych godzinach zawału. U większości jednak spada ono stopniowo w ciągu pierwszych 2-4 dni),

- podwyższona temperatura ciała utrzymująca się do kilku dni.

W dodatkowych badaniach diagnostycznych zawału serca stwierdza się następujące objawy:

- w 2-3 dni następuje wzrost ilości leukocytów we krwi,

- w 2 do 7 dni następuje wzrost OB (opadania krwinek czerwonych). Po 4 do 6 tygodniach stabilizuje się,

- w obrazie Schillinga stwierdza się granulocytozę obojętnochłonną i eozynopenię,

- zaburzenia gospodarki węglowej (hiperglikemia i glukozuria),

- zaburzenia enzymatyczne (wzrost aktywności niektórych enzymów w surowicy krwi).

Dobrym testem diagnostycznym zawału serca szczególnie w pierwszych dniach, jest wielokrotne oznaczanie aktywności enzymów. Najczęściej stosowane są testy na oznaczenie: kinazy kreatynowej (CPK), aminotransferaz asparaginianowej (AspAT) i alaninowej (A1AT), transpeptydazy gamma-glutamylowej (GGTP) i dehydrogenazy beta-hydroksymaślanowej (HBDH).

Badanie elektrokardiograficzne pozwala na rozpoznanie i określenie umiejscowienia zawału serca oraz przebiegu i stopnia zmian patologicznych, jego procesu rozwoju i gojenia. W badaniu elektrokardiograficznym (EKG) wykonanym chwile po pojawieniu się pierwszych objawów stwierdza się zmiany w obrębie odcinka ST (wysokie łukowate uniesienie lub obniżenie odcinka ST -w postaci tzw. fali Pardeego), później ujawnia się głęboki i szeroki załamek Q lub QS, oraz zwykle ujemny załamek T (T wieńcowe). Te typowe zmiany rozwijają się w różnych odprowadzeniach elektrokardiograficznych, w zależności od lokalizacji zawału.

Załamek Q nie występuje w przypadku zawału niepełnościennego (podwsierdziowego). W zawale podwsierdziowym stwierdza się jedynie zmiany w obrębie odcinka ST-T

W zależności od stopnia zmian patologicznych i różnego nasilenia zaburzeń przebiegu pobudzenia elektrycznego, w oparciu o badanie elektrokardiograficzne rozróżnia się 3 warstwy w zawale mięśnia sercowego:
- martwicę mięśnia sercowego (głęboki i szeroki załamek Q lub QS),
- tkankę około martwiczą (zmiany w obrębie odcinka ST),
- strefę niedokrwienną (ujemne T).

W badaniu mikroskopowym w czasie autopsji zwłok stwierdza się: ostrą martwicę włókien mięśniowych (obrzęk, zatarcie obrazu jąder komórkowych i poprzecznego prążkowania) oraz obserwuje się bladożółte ognisko martwicze (w przypadku zawału kilkudniowego) otoczone czerwonym rąbkiem przekrwienia z wrastającymi zawałowymi naczyniami włosowatymi i fibroblastami.

Powikłania zawału serca

W wyniku przebytego zawału serca, w zależności od jego ciężkości mogą wystąpić powikłania tj.:

- zaburzenia rytmu serca występują (ok. 70 proc.)

- wstrząs sercopochodny (kardiogenny) występuje (ok. 15 proc.)

- zespół ramię-ręka. Zespół ramię-ręka wynika z zapalenia nerwu ramiennego i objawia się bólami w obrębie barku i ramienia (zwykle lewego). Objawia się: bolesnym ograniczeniem ruchu w stawie barkowym i łokciowym, rozwijającym się odwapnieniem kości, zanikiem skórno-mięśniowym oraz zaburzeniami naczynio-ruchowymi. Może mieć przebieg przewlekły i ustąpić samodzielnie.

- zespół pozawałowy. Zespół pozawałowy przejawia się jałowym zapaleniem opłucnej, osierdzia, możliwe jest również śródmiąższowe zapalenie płuc. Zespół pozawałowy rozwija się w następstwie towarzyszących zawałowi mechanizmów autoimmunologicznych i narasta od drugiego tygodnia zawału. Objawy zespołu pozawałowego to: ból w okolicy serca nasilający się w czasie oddychania, wzrost temperatury (38-40 st. C), tarcie opłucnowe i osierdziowe, wzrost leukocytozy, przyspieszone OB, typowe dla zapalenia osierdzia zmiany w obrazie elektrokardiograficznym

- powtórny zawał serca

- pęknięcie serca występuje (ok. 2 proc.) z objawami ostrej tamponady serca (wstrząs, wzrost centralnego ciśnienia żylnego, powiększenie sylwetki serca, ściszenie tonów serca, brak tętnienia brzegów sylwetki serca w obrazie radiologicznym)

- nagła śmierć w zawale serca (ok. 25 proc.) nagła śmierć może nastąpić w wyniku pęknięcia serca, zatrzymania akcji komór (asystolia serca, blok przedsionkowo-komorowy), zatoru mózgowego lub tętnicy płucnej, migotania komór.

- ostra niewydolność lewokomorowa i obrzęk płuc (ok. 15 proc.)

- ostra niedomykalność zastawki dwudzielnej

- tętniak pozawałowy serca (ok. 10 proc.). Tętniak pozawałowy serca występuje w wyniku rozciągnięcia i uwypuklenia objętej martwicą ściany komory serca w czasie jego pracy. Diagnoza tętniaka pozawałowego serca opiera się na badaniu radiologicznym (wentrykulografia)

- powikłania zatorowe (ok.15 proc.) - zatory obwodowe (nerkowe, mózgowe, śledzionowe, tętnic kończyn lub jelitowe) i płucne. Występują w wyniku oderwania się zakrzepów przyściennych w lewej lub prawej komorze serca.

- pęknięcie przegrody między komorowej (rzadko występujące powikłanie) z objawami niewydolności lewo i prawo-komorowej, wzrostem ciśnienia żylnego i bolesnym powiększeniem wątroby

Leczenie zawału serca

Leczenie zawału serca głównie opiera się na farmakoterapii i może być operacyjne. Celem leczenia jest udrożnienie światła naczyń wieńcowych i przywrócenie przepływu krwi w obszarze zawału. Terapia obejmuje również dane powikłania pozawałowe.

W przypadku zawału serca chory powinien natychmiast podjąć leczenie w szpitalu na oddziale intensywnej opieki kardiologicznej (ok. 10 dni), gdzie podlega stałej obserwacji (tętno, elektrokardiogram, ciśnienie tętnicze, centralne ciśnienie żylne, temperaturę ciała, niekiedy oddech). Ośrodki Intensywnej Opieki Kardiologicznej dzięki ciągłemu nadzorowi lekarsko-pielęgniarskiemu, wyposażeniu w odpowiednią aparaturę: (kardioskopy, kardiomonitory, aparatura alarmująca i zapisująca) aparaty elektroterapeutyczne (defibrylatory i stymulatory serca), i zasobom w odpowiedni zestaw leków do leczenia zaburzeń rytmu serca, wstrząsu, obrzęku płuc jako jedyne są w stanie skutecznie przeprowadzić terapię zawału serca.

Do czasu przybycia pomocy medycznej chory nie powinien podejmować żadnej aktywności, oczekiwać na pogotowie ratunkowe w pozycji leżącej a w przypadku znacznej duszności (obrzęk płuc) w pozycji siedzącej z nogami opuszczonymi w dół.

Ogólne zalecenia lecznicze obejmują:
Leżenie w łóżku od 2-3 tygodni. Rehabilitację fizyczną w zawale niepowikłanym rozpoczyna się już po tygodniu trwania choroby (ćwiczenia oddechowe). Stopniowo obejmuje ona zajęcia gimnastyczne w pozycji leżącej, siedzącej, stojącej. W 4 tygodniu można rozpocząć chodzenie. Tempo rehabilitacji zależy od stanu chorego.

Zalecana dieta w świeżym zawale jest płynna, bogata w witaminy, niskokaloryczna, bogata w błonnik.

Leczenie farmakologiczne zawału serca polega głównie na stosowaniu leków przeciwbólowych, przeciwzakrzepowych oraz nitrogliceryny rozszerzającej naczynia krwionośne.

Dolegliwości bólowe zwalczane są środkami przeciwbólowymi (dawniej morfina z atropiną, obecnie częściej stosuje się tzw. neuroleptoanalgezję (NLA II)).

Dla rozpuszczenia zakrzepu w tętnicy wieńcowej (w ciągu pierwszych 8 godzin) stosuje się leczenie fibrynolityczne (streptokinazą). Terapia przeciwzakrzepowa (heparyną) stosowana zwykle 3-4 tygodnie. Przeciwwskazaniem do terapii fibrynolitycznej i przeciwzakrzepowej jest: wiek powyżej 65 lat, choroba nadciśnieniowa, choroba wrzodowa oraz skazy krwotoczne.

W terapii zaburzenia rytmu pracy serca stosuje się:
- ksylokainę (zwalczanie nadpobudliwości serca - ekstrasystole, częstoskurcze),
- glikokortykoidy oraz elektrostymulację serca (w zaburzeniach przewodnictwa),
- kardiowersję elektryczną (migotanie przedsionków, napadowe częstoskurcze),
- atropinę albo alupent (bradykardia zatokowej, wolny rytmu komorowy).

W przypadku pęknięcia serca konieczne jest leczenie operacyjne, leczenie doraźne natomiast polega na nakłuciu osierdzia i odprowadzeniu znajdującej się w nim krwi.

Śmiertelność w zawale serca jest wysoka. Zgon następuje najczęściej w początkowym etapie choroby (70 proc.). U osób hospitalizowanych śmiertelność nie przekracza 25 proc. Wiek (65) i przebyty wcześniej już zawał dodatkowo pogarszają rokowanie.

Żaneta Malec

Bibliografia

• "Choroby wewnętrzne", Andrzej Szczeklik, wyd. Medycyna Praktyczna, Kraków
• "Interna Harrisona", Fauci, Braunwald, Isselbacher, Wilson, Martin, Kasper, Hauser, Longo, wyd. Czelej, Lublin
• "Choroby wewnętrzne", Franciszek Kokot, wyd. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa
• "Interna", Włodzimierz Januszewicz, Franciszek Kokot, wyd. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa

Wątki Zawał serca
skrzeplina miażdżyca tętnic zator zakrzepica wstrząs kardiogenny pęknięcie serca zatorowość płucna obrzęk płuc zapalenie osierdzia tętniak komory serca krwotok śródścienny zespół pozawałowy wstrząs sercopochodny pęknięcie serca asystolia serca choroba wieńcowa serce zaburzenia rytmu pracy serca zakrzep śródnaczyniowy cholesterol ostra niewydolność lewokomorowa ostra tamponada serca