Zaśniad groniasty

Zaśniad groniasty jest manifestacją ciążowej choroby trofoblastycznej i jest spowodowany rozwojem nieprawidłowości w obrębie komórek łożyska, co jest wynikiem zaburzeń chromosomalnych. Zaśniad groniasty objawia się przede wszystkim obrzmieniem kosmków łożyskowych i rozrostem komórek trofoblastu.

Rodzaje zaśniadu groniastego

Zaśniad groniasty całkowity charakteryzuje się zmianami rozwijającymi się w obrębie wszystkich kosmków łożyskowych, a jego obraz zależny jest od czasu trwania ciąży. Typowy wygląd zmian obserwuje się w dojrzałej postaci zaśniadu całkowitego.

Cechuje się obecnością groniastych mas powiększonych kosmków łożyskowych, które osiągają średnicę 2 centymetrów. Zmiany obrzękowe o różnym nasileniu obserwowane są w obrębie wszystkich kosmków, a w części z nich widoczne są przestrzenie wypełnione płynem, tzw. cysterny.

W całkowitym zaśniadzie groniastym nigdy nie stwierdza się tkanek płodu (z wyjątkiem ciąż mnogich), ani worka owodniowego, kosmki nie zawierają naczyń, nieobecne są również płodowe erytrocyty zawierające jądra komórkowe.

Zaśniad całkowity w części przypadków przechodzi w tzw. przetrwałą chorobę trofoblastyczną. Istnieje również kilkuprocentowe ryzyko wystąpienia kosmówczaka. Dominującym objawem klinicznym jest krwawienie, a w badaniu stwierdza się powiększoną macicę. Cechą charakterystyczną w badaniach laboratoryjnych jest zwiększony poziom hormonu gonadotropiny kosmówkowej (hCG).

W częściowym zaśniadzie groniastym przeważnie obserwuje się mniejsze wymiary łożyska. Makroskopowo stwierdza się zarówno występowanie tkanek prawidłowych, jak i tych, które obecne są w przebiegu zaśniadu o charakterze całkowitym.

W badaniu mikroskopowym zmienione chorobowo kosmki łożyskowe mają bardziej nieregularne obrysy i włóknieją. Nie stwierdza się natomiast tak dużej liczby cystern, jak w zaśniadzie groniastym całkowitym.

Zaśniad groniasty niszczący ma najczęściej charakter zaśniadu całkowitego. Obecność kosmków łożyskowych stwierdza się zarówno w mięśniówce macicy, jak i w jej naczyniach krwionośnych lub innych odległych narządach, głównie w płucach i pochwie.

Potwierdzenie zaśniadu groniastego niszczącego opiera się na wynikach pomiaru stężenia podjednostki beta gonadotropiny kosmówkowej (poziom tego hormonu jest podwyższony) i na danych z wywiadu klinicznego.

Rozpoznanie zaśniadu groniastego

Dobrym biochemicznym wskaźnikiem wszystkich rozrostów i nowotworów trofoblastu jest gonadotropina kosmówkowa (hCG), szczególnie wykorzystuje się przy oznaczaniu laboratoryjnym jej podjednostkę beta. Wysokie wartości tego markera wraz z powiększeniem macicy i występowaniem krwawienia z pochwy, mogą wskazywać na obecność zaśniadu groniastego.

W procesie diagnostycznym konieczne jest przeprowadzenie badania ultrasonograficznego metodą przezpochwową, ponieważ jest to najbardziej wartościowa metoda nieinwazyjna, która wykazuje obecność zmian nie tylko w zaśniadzie groniastym, ale również w przetrwałej chorobie trofoblastycznej i w nowotworach wywodzących się z komórek trofoblastu.

W badaniu ultrasonograficznym istnieją charakterystyczne obrazy wskazujące na występowanie zaśniadu groniastego, przede wszystkim widok tzw. zamieci śnieżnej w powiększonej macicy. Nie stwierdza się poza tym obecności płodu, prawidłowej kosmówki lub łożyska, worka i płynu owodniowego.

Występują tzw. torbiele tekaluteinowe. Dodatkowo porównanie obrazu ultrasonograficznego ze stężeniem podjednostki beta gonadotropiny kosmówkowej w surowicy krwi, zwiększa pewność rozpoznania.

Leczenie zaśniadu groniastego

Postępowanie terapeutyczne w zaśniadzie groniastym polega na usunięciu nieprawidłowych tkanek z jamy macicy. W tym celu wykonuje się odsysanie po wcześniejszym mechanicznym rozszerzeniu szyjki macicy.

Stosowanie preparatów oksytocyny lub prostaglandyn w zaśniadzie groniastym jest postępowaniem kontrowersyjnym, ponieważ istnieje ryzyko przeniesienia procesu w wyniku przenikania patologicznych komórek trofoblastu do rozszerzonych naczyń macicznych.

Po ewakuacji nieprawidłowych tkanek konieczne jest przeprowadzenie badań kontrolnych, które obejmują oznaczenie beta-hCG, wykonanie zdjęcia przeglądowego płuc dwukrotnie w ciągu roku, ultrasonografii miednicy mniejszej i badania ginekologicznego.

Pomiar stężenia podjednostki beta gonadotropiny kosmówkowej ma na celu określenie, czy wdrożone postępowanie jest wystarczające (w tych przypadkach obserwuje się systematyczny spadek stężenia tego hormonu). Zaleca się również stosowanie antykoncepcji hormonalnej przez okres roku.

Mariusz Kłos

Bibliografia
  • "Położnictwo i ginekologia", red. nauk. Grzegorz H. Bręborowicz, wyd. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa
  • "Położnictwo praktyczne i operacje położnicze", red. Pschyrembel Willibald, Dudenhausen Joachim, wyd. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa