Zaburzenia różnicowania płci

Różnicowanie płci to proces, którego końcowym efektem jest właściwy rozwój układu rozrodczego. Kolejne etapy przebiegają w ściśle określonej kolejności i czasie. Płeć genetyczna jest determinowana już w momencie zapłodnienia. Rozwój gonady męskiej lub żeńskiej zależny jest od genów określających ich prawidłowy rozwój. Pełne różnicowanie płciowe osiągane jest wraz z zakończeniem dojrzewania płciowego.

W życiu wewnątrzmacicznym każdy jest zaopatrzony w struktury, z których teoretycznie mogą rozwijać się męskie lub żeńskie gonady i narządy płciowe. Oprócz występowania płci genetycznej (chromosomalnej) jest również płeć gonadalna (związana z obecnością jajników lub jąder), płeć genitalna (dotyczy wewnętrznych i zewnętrznych narządów płciowych męskich lub żeńskich), płeć somatyczna (uwarunkowana przebiegiem dojrzewania płciowego typu żeńskiego lub męskiego), płeć fenotypowa (w której zarówno płeć somatyczna, jak i genitalna muszą być jednoimienne, tzn. obie żeńskie lub męskie) oraz płeć psychiczna (identyfikacja i zachowania płciowe męskie bądź żeńskie).

Zaburzenia różnicowania płci nie są często obserwowanymi stanami w praktyce klinicznej. Mogę być związane w odwróceniem płci albo nieprawidłowym kształtowaniem się narządów płciowych wewnętrznych lub zewnętrznych. Zazwyczaj stosowany podział zaburzeń jest oparty o budowę gonad.

Obojnactwo prawdziwe

Obojnactwo prawdziwe jest to występowanie zarówno tkanki jajnikowej jak i jądrowej u tego samego osobnika. Obie tkanki rozwinąć się mogą w obrębie jednego narządu albo rzadziej - po jednej stronie występuje jajnik, a po drugiej jądro. W zdecydowanej większości przypadków narządy płciowe zewnętrzne mają również charakter obojnaczy. Często u chorych występuje powiększenie piersi i krwawienia miesiączkowe.

Przeważnie stwierdza się płeć genetyczną żeńską, rzadziej kariotyp ma charakter mieszany, a tylko kilka procent chorych posiada płeć genetyczną męską. Leczenie jest operacyjne i zależy od identyfikacji chorego i jego zachowań płciowych (męskich lub żeńskich) oraz od charakteru (męskiego lub żeńskiego) procesu dojrzewania i obecności typowych dla danej płci wewnętrznych i zewnętrznych narządów płciowych.

Obojnactwo rzekomo żeńskie

Najważniejszym kryterium rozpoznania obojnactwa rzekomo żeńskiego jest obecność jajników i męskich zewnętrznych narządów płciowych. Najczęstszą przyczyną tego zaburzenia jest wrodzony przerost nadnerczy, a rzadziej: stosowanie leków o działaniu androgennym, guzy wydzielające niektóre hormony oraz wrodzony niedobór enzymu aromatazy (związany z mutacjami w genach).

Wrodzony przerost nadnerczy powstaje wskutek braku lub znacznie zmniejszonej ilości enzymu biorącego udział w procesach tworzenia hormonu kory nadnerczy - kortyzolu. W związku z przerwaniem szlaku metabolizmu prowadzącego do powstania tego hormonu na różnym etapie, pojawia się nadmiar androgenów i niedobór kortyzolu. Choroba objawia się więc u dziewczynek obecnością męskich narządów płciowych zewnętrznych, podczas gdy wewnętrzne narządy są żeńskie.

Wskutek innej przyczyny obojnactwa rzekomo żeńskiego - stosowania leków o działaniu androgennym, również pojawiają się męskie zewnętrzne narządy płciowe. Ma to miejsce, np. kiedy kobieta w ciąży stosuje leki: danazol lub progestageny. O rozpoznaniu w tym przypadku decyduje wywiad i nienasilanie się zmian po porodzie oraz prawidłowe wyniki badań hormonalnych i właściwy rozwój noworodka. W leczeniu stosuje się chirurgiczną korekcję narządów płciowych.

Obojnactwo rzekomo męskie

Obojnactwo rzekomo męskie związane jest z obecnością jąder i żeńskich zewnętrznych (czasem wewnętrznych) narządów płciowych. Ten rodzaj nieprawidłowości występuje w przebiegu zespołu braku wrażliwości na androgeny, w wyniku defektów w syntezie testosteronu oraz w zespołach braku wrażliwości jąder na gonadotropiny.

Obecnie do grupy zespołu braku wrażliwości na androgeny zalicza się schorzenia: zespół feminizujących jąder (jest przyczyną 10 proc. przypadków pierwotnego braku miesiączki, z objawów występują: obecność krótkiej, ślepo zakończonej pochwy, brak macicy i jajowodów; gruczoły sutkowe są dobrze wykształcone), częściowy brak wrażliwości na androgeny (inaczej niepełny zespół feminizujących jąder, w którym postępowanie zależy od rodzaju i stopnia nasilenia objawów chorobowych) i wrodzony niedobór enzymu 5-alfa-reduktazy (cechuje się nieprawidłowym ujściem cewki moczowej i niedorozwojem pochwy stwierdzanym po urodzeniu).

Defekty syntezy testosteronu mogą dotyczyć każdego z trzech enzymów biorących udział w przekształceniu cholesterolu w testosteron. Objawiają się obojnactwem o różnym stopniu nasilenia. Rozpoznanie opiera się o specjalistyczne laboratoryjne badania hormonalne.

Zespół braku wrażliwości jąder na gonadotropiny jest również schorzeniem dziedzicznym. Wiąże się z defektem genetycznym, wskutek którego powstaje nieprawidłowy receptor dla hormonu luteinizującego. W zespole tym występują zewnętrzne żeńskie lub obojnacze narządy płciowe oraz wnętrostwo (brak zstąpienia jąder do worka mosznowego) i wysokie stężenie gonadotropin.

Mariusz Kłos

Bibliografia
  • "Pediatria", red. nauk. Krystyna Kubicka, Wanda Kawalec, wyd. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa
  • "Położnictwo i ginekologia", red. nauk. Grzegorz H. Bręborowicz, wyd. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa