Wrodzony przerost nadnerczy z niedoboru 21-hydroksylazy

Wrodzony przerost nadnerczy z niedoboru 21-hydroksylazy jest schorzeniem genetycznym, którego objawy związane są z mutacją wywołującą nadmierne wydzielanie androgenów nadnerczowych. Poza tym charakterystyczne jest obniżone stężenie kortyzolu, a w ciężkich przypadkach również aldosteronu. Niedobory hormonalne związane są z występowaniem typowych objawów klinicznych.

Wrodzony przerost nadnerczy z niedoboru 21-hydroksylazy dotyczy około jednego procenta kobiet z cechami androgenizacji. Postać klasyczna schorzenia jest najczęstszą przyczyną obojnactwa rzekomego żeńskiego. Występowanie mutacji jest zróżnicowane etnicznie, częściej chorobę obserwuje się w populacji Żydów aszkenazyjskich.

Brak lub niedobór enzymu 21-hydroksylazy powoduje zablokowanie syntezy kortyzolu i aldosteronu. Niedobór pierwszego hormonu prowadzi do wzrostu wydzielania przez przysadkę mózgową adrenokortykotropiny, która z kolei pobudza czynność kory nadnerczy i powoduje jej przerost.

Nagromadzeniu ulega związek 17-OH-progesteron, który na skutek braku enzymu nie może ulec dalszym przekształceniom (w efekcie tych przemian powstawać ma kortyzol). Dochodzi do nadmiernego gromadzenia się sterydów, których synteza nie jest zaburzona, co w rezultacie prowadzi do stałego i nadmiernego wydzielania androgenów nadnerczowych (testosteronu, androstendionu i DHEA-S).

Objawy wrodzonego przerostu nadnerczy z niedoboru 21-hydroksylazy

W zależności od obserwowanych objawów klinicznych wrodzonego przerostu nadnerczy z niedoboru 21-hydroksylazy wyróżnia się kilka postaci wrodzonego przerostu nadnerczy z niedoboru 21-hydroksylazy. Postać klasyczna może przebiegać z utratą soli (stwierdza się całkowity brak enzymu) lub bez utraty. Postać nieklasyczna natomiast charakteryzuje się późnym początkiem, a postać kryptogenna jest bezobjawowa, wykrycie schorzenia jest możliwe jedynie na podstawie badań hormonalnych i genetycznych.

Postać klasyczna z utratą soli ujawnia się już w okresie życia płodowego, niedobory elektrolitów obserwowane są w okresie noworodkowym, nieleczone prowadzą do ciężkich wymiotów, biegunki, odwodnienia, nasilonej hiponatremii (obniżenia poziomu sodu w surowicy krwi), hiperkaliemii (wysokiego stężenia potasu).

Kolejno rozwija się kwasica metaboliczna, wstrząs, a następnie dojść może do zgonu, jeśli nie wdroży się odpowiedniego postępowania terapeutycznego. Ponadto współistnieją cechy związane z nadmiarem androgenów w organizmie.

Postać klasyczna bez utraty soli nie jest związana z nieprawidłowościami elektrolitowymi, objawy kliniczne zależą od stopnia niedoboru kortyzolu i nadmiaru androgenów. Występuje skłonność do obniżonego stężenia glukozy w surowicy krwi i wstrząsu. Nadmiar androgenów prowadzi do cech obojnactwa rzekomego żeńskiego o różnym stopniu nasilenia.

Objawami hiperandrogenizacji są przede wszystkim wysoki wzrost ze zwiększoną szybkością wzrastania, przyspieszenie wieku kostnego, zaburzenia proporcji ciała i przedwczesny rozwój owłosienia łonowego, pachowego, trądzik, niskie brzmienie głosu, nasilony rozwój tkanki mięśniowej oraz ogólne nadmierne owłosienie ciała.

Postać nieklasyczna objawia się później. Symptomy są różnorodne i trudne do rozpoznania. Może wystąpić przedwczesne dojrzewanie płciowe i przyspieszenie wzrastania. Postać nieklasyczna rozpoznawana u osób dorosłych związana jest z pojawieniem się hirsutyzmu, łojotoku, łysienia typu męskiego i zaburzeń miesiączkowania.

Rozpoznanie wrodzonego przerostu nadnerczy z niedoboru 21-hydroksylazy

Podstawowym badaniem umożliwiającym rozpoznanie wrodzonego przerostu nadnerczy z niedoboru 21-hydroksylazy jest ocena stężenia 17-OH-progesteronu w surowicy krwi i poziomów 17-kortykosteroidów w moczu, których wartości są podwyższone.

Postać nieklasyczna jest rozpoznawana po zwiększeniu tych stężeń podczas wykonywanej próby czynnościowej z podaniem adrenokortykotropiny, przy współistniejących podwyższonych poziomach androstendionu, testosteronu oraz DHEA-S.

Dodatkowo jeśli dochodzi do utraty soli stężenie aldosteronu jest niskie, a aktywność reninowa osocza wysoka. Ustalenie ostatecznego rozpoznania jest możliwe po przeprowadzeniu badania genetycznego i wykazaniu mutacji, która jest charakterystyczna dla wrodzonego przerostu nadnerczy z niedoboru 21-hydroksylazy.

Leczenie wrodzonego przerostu nadnerczy z niedoboru 21-hydroksylazy

Leczenie wrodzonego przerostu nadnerczy polega na substytucyjnym podawaniu brakujących hormonów. W dzieciństwie stosuje się hydrokortyzon, a w zespole utraty soli również fludrokortyzon z solą kuchenną. Dziewczynki z obojnaczymi zewnętrznymi narządami płciowymi poddaje się zabiegom operacyjnym, korygującym te nieprawidłowości.

W okresie dojrzewania przeważnie konieczne jest zwiększenie dawki hydrokortyzonu, a po pokwitaniu można zastosować glikokortykosteroidy o przedłużonym czasie działania (np. prednizon, deksametazon). Konieczne jest monitorowanie, aby nie doszło do rozwoju egzogennego zespołu Cushinga.

Podczas ciąży niezbędne jest ponowne stosowanie hydrokortyzonu, ponieważ deksametazon przechodzi przez łożysko i niekorzystnie wpływa na rozwój płodu. W postaci klasycznej u osób dorosłych również konieczne jest jednoczesne stosowanie fludrokortyzonu wraz z solą kuchenną. Leczenie wymaga monitorowana poziomów: 17-OH-progesteronu, testosteronu i androstendionu.

Rokowanie we wrodzonym przeroście nadnerczy z niedoboru 21-hydroksylazy

Wrodzony przerost nadnerczy z niedoboru 21-hydroksylazy rokuje różnie, przede wszystkim jest to zależne od postaci choroby. U dorosłych dochodzi do rozwoju odległych następstw, oprócz niższego wzrostu obserwuje się zaburzenia płodności, pojawić się mogą również guzy w obrębie nadnerczy.

Ponadto u kobiet często rozwija się zespół policystycznych jajników i zespół metaboliczny, a u mężczyzn występują guzy jąder.

Mariusz Kłos

Bibliografia
  • "Choroby wewnętrzne", Andrzej Szczeklik, wyd. Medycyna Praktyczna, Kraków
  • "Pediatria", red. nauk. Krystyna Kubicka, Wanda Kawalec, wyd. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa