Wodniak podtwardówkowy

Wodniak podtwardówkowy jest to nagromadzenie się płynu mózgowo-rdzeniowego pomiędzy oponą twardą i pajęczynówką. Wskutek urazu często dochodzi do przerwania ciągłości opony pajęczej, co jest przyczyną wypływania płynu i jego gromadzenia się w postaci wodniaka podtwardówkowego.

Prawidłowo nieobecna jest żadna przestrzeń pomiędzy oponą twardą, a pajęczynówką. Jej wytworzenie związane jest z następczym mechanizmem przesuwania tkanki mózgowej wskutek ucisku.

Groźny stan może występować w razie wentylowego gromadzenia się płynu mózgowo-rdzeniowego, kiedy płyn przedostaje się pod oponę twardą, a z powodu obecności mechanizmu zastawkowego nie ma możliwości jego cofania się. Wówczas ucisk na tkankę mózgową i jej przesunięcie może wiązać się z poważnymi dla zdrowia pacjenta konsekwencjami ze zgonem włącznie.

Objawy wodniaka podtwardówkowego

Szybko rozwijający się wodniak podtwardówkowy związany jest ze znacznym nasileniem objawów klinicznych. Często występuje przeciwstronny niedowład połowiczy, po stronie zmiany źrenica jest szeroka, dochodzi do zwolnienia czynności serca. Jeżeli uciśnięte są drogi pnia mózgu niedowład obserwowany jest po stronie wodniaka podtwardówkowego. Współistnienie objawów ogniskowych zależy od umiejscowienia zmiany.

Jeśli przebieg wodniaka podtwardówkowego nie jest tak gwałtowny, pierwsze objawy występują po pewnym czasie od urazu. Pojawiają się nudności, wymioty, spowolnienie psychoruchowe. Pacjenci skarżą się na bóle głowy.

Wyjątkowo przewlekle rozwijający się wodniak podtwardówkowy może nie dawać żadnych objawów klinicznych, zwłaszcza jeśli problem dotyczy osób starszych, kiedy w czaszce wolna przestrzeń zajmuje większe obszary, niż ma to miejsce u ludzi młodych.

Wiąże się to z możliwością nagromadzenia się większych ilości patologicznych mas (nie tylko płynu mózgowo-rdzeniowego, ale również krwi, guza), które dopiero po wypełnieniu wraz z tkanką mózgową wolnych obszarów, wywołują objawy kliniczne związane z ciasnotą śródczaszkową. Z reguły wtedy tylko członkowie rodziny chorego zgłaszają spowolnienie psychoruchowe i umiarkowane dolegliwości bólowe głowy występujące u pacjenta.

Stan chorych, którzy mają nawet znacznej wielkości wodniaki podtwardówkowe jest bardzo dobry, co świadczyć może o niezwykle powolnym rozwoju i powiększaniu się wodniaka.

Rozpoznanie wodniaka podtwardówkowego

Podejrzenie obecności zmian w mózgu mogą nasuwać objawy kliniczne. Podstawowym badaniem neuroobrazującym jest tomografia komputerowa głowy, która uwidacznia ucisk i przemieszczenie mózgu przez zbiornik zawierający płyn (nieraz jest to wodniak znacznej objętości). Rozpoznanie ustala się po wykazaniu zawartości, która ma podobną gęstość w stosunku do płynu mózgowo-rdzeniowego.

Tomografia komputerowa jest badaniem pomocnym w okresie od kilku godzin do około 3 tygodni od urazu. Po tym czasie zmianę można pomylić z przewlekłym krwiakiem podtwardówkowym, od którego różni się brakiem torebki i mniejszą zawartością białka (taka pomyłka nie odgrywa ważnej roli, ponieważ w obu schorzeniach postępowanie lecznicze jest identyczne). Badaniem wykazującym nieprawidłowości w przebiegu choroby jest także oglądanie dna oka, w którym wykazuje się obecność obrzęku tarczy nerwu wzrokowego.

W różnicowaniu, oprócz krwiaka podtwardówkowego, należy wziąć pod uwagę zmniejszenie objętości mózgu powstałe po ciężkich urazach czaszkowo-mózgowych, powodujących rozsiane uszkodzenia aksonów.

Po upływie około miesiąca w obrazie tomografii komputerowej obserwowane zmniejszenie objętości mózgu może przebiegać z poszerzeniem płaszczy płynowych, co mylnie jest interpretowane jako wodniaki podtwardówkowe.

Zróżnicowanie jest w tych przypadkach konieczne (struktury mózgowia nie są przesunięte), ponieważ jedynie wodniak podtwardówkowy wymaga interwencji chirurgicznej.

Leczenie i rokowanie w wodniaku podtwardówkowym

Wodniaki powodujące ucisk i przemieszczenie struktur mózgu oraz neurologiczne objawy ubytkowe wymagają leczenia operacyjnego. Usunięcie zawartości wodniaka jest łatwiejsze od opróżnienia krwiaka. Zazwyczaj wystarczające jest wykonanie tylko jednego otworu trepanacyjnego.

Rokowanie w wodniakach podtwardówkowych zależne jest przede wszystkim od dynamiki narastania zmian. Korzystniej rokują nieprawidłowości o charakterze podostrym lub przewlekłym. Zastosowanie leczenia operacyjnego związane jest z wysoka skutecznością usunięcia zmian.

Często rokowanie w wodniaku podtwardówkowym zależy również od współistnienia uszkodzeń w obrębie innych układów i narządów powstających wskutek tego samego urazu, który spowodował wydostanie się płynu mózgowo-rdzeniowego do przestrzeni pomiędzy oponą twardą, a pajęczynówką.

Mariusz Kłos

Bibliografia
  • "Choroby wewnętrzne", Andrzej Szczeklik, wyd. Medycyna Praktyczna, Kraków
  • "Prof. dr med. Władysław Jakimowicz Neurologia kliniczna w zarysie Podręcznik dla studentów medycyny", pod red. Mieczysława Goldsztajna, wyd. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa