Urazy nerek

Urazy nerek mogą powstawać w mechanizmie otwartym (najczęściej po postrzałach lub w wyniku ran kłutych zadanych nożem lub białą bronią). Często rozwijające się w tym mechanizmie urazy nerek współtowarzyszą zranieniom innych narządów, które są położone wewnątrzotrzewnowo.

Urazy zamknięte natomiast powstają w wyniku wypadków komunikacyjnych lub mocnych uderzeń w okolicę lędźwiową, gdzie umiejscowione są nerki. Dodatkowo w wyniku upadku ze znacznej wysokości może dojść do groźnego oderwania szypuły nerkowej.

Podział urazów nerek

Podział urazów nerek jest najczęściej pięciostopniowy, gdzie pierwszy i drugi stopień obejmują najłagodniejsze zmiany nerek (stłuczenia, krwiaki podtorebkowe, okołonerkowe lub rozdarcie miąższu nerki, ale mniejsze niż 1 centymetr).

Wyższe stopnie oznaczają bardziej zaawansowane zniszczenie tkanki przebiegające z lub bez uszkodzenia dróg moczowych, zmiany mogą obejmować również naczynia nerkowe. Najcięższe defekty (piąty stopień) dotyczą oderwania szypuły nerkowej i zniszczenia nerki.

Objawy urazów nerek

Podstawowymi objawami urazów nerki są wybroczyny podskórne pojawiające się w okolicy lędźwiowej po stronie uszkodzenia (jeśli rana powstaje w wyniku postrzału ich lokalizacja to okolice rany wlotowej). W czasie badania pacjenta stwierdza się tkliwość, obronę mięśniową lub wyczuwa się guz (spowodowany wynaczynieniem się krwi, nieraz z domieszką moczu).

Stan ogólny chorego jest różny, w zależności od stopnia ciężkości urazu. Pacjenci mogą być nieprzytomni z powodu nasilonego klinicznego wstrząsu wywołanego obfitym krwotokiem wewnętrznym.

Objawy urazów nerek nieraz narastają mimo stosowania leków przeciwbólowych, przetaczania krwi i płynów krwiozastępczych. O uszkodzeniu nerek należy zawsze pamiętać w przypadku urazu brzucha lub okolicy lędźwiowej. Nieraz schorzenie przebiega bezobjawowo, a chory może być w dobrym stanie ogólnym.

Rozpoznanie urazów nerek

W procesie diagnostycznym urazów nerek ważne jest zebranie wywiadu w kierunku urazów od samego chorego (jeśli pacjent jest przytomny) lub od innych osób.

Oprócz badania klinicznego i obserwowanych objawów, rozpoznanie powinno być ustalone na podstawie pomocniczych badań: laboratoryjnych, przede wszystkim moczu (stwierdza się obecność krwinek czerwonych o różnym stopniu nasilenia, nieraz nie wykazuje się żadnych zmian) i obrazowych (potwierdzających rozpoznanie) - zastosowanie znalazły: ultrasonografia, tomografia komputerowa i angiografia.

Badania obrazowe urazów nerek

Podstawowym badaniem obrazującym zmiany w nerkach jest ultrasonografia, zwłaszcza jeśli pacjenci nie wymagają interwencji chirurgicznej. Wyniki USG umożliwiają potwierdzenie lub wykluczenie uszkodzenia miąższu nerkowego i określenie stopnia zmian.

Poza tym dokładnym badaniem obrazowym ukazującym nieprawidłowości w nerkach jest tomografia komputerowa, która wykazuje obecność krwiaka (lub moczokrwiaka) i pozwala precyzyjnie ocenić jego wielkość.

Ponadto wskazuje na stopień uszkodzenia miąższu (głębokość i długość rozdarcia), umożliwia wykrycie defektów dróg moczowych i tętnicy nerkowej. Tomografia komputerowa nie pozwala na ocenę uszkodzenia żyły nerkowej.

Ważnym badaniem, które umożliwia określenie stopnia zmian w naczyniach nerkowych jest arteriografia, ale często nie ma czasu na jej wykonanie. Badanie to jest przydatne w ocenie miejsca krwawienia w przypadkach narastającego krwiaka.

Leczenie urazów nerek

Leczenie urazów nerek może mieć charakter zachowawczy lub operacyjny. Pierwsze postępowanie jest zalecane nawet w przypadkach zaawansowanych zmian ze względu na częstszą utratę nerki w metodach chirurgicznych - podczas wykonywania zabiegu podejmowane są decyzje o wycięciu nerki.

W urazach zamkniętych o wyższym stopniu uszkodzenia (czwarty lub piąty) o metodzie postępowania decyduje ogólny stan chorego, utrzymujące się objawy wstrząsu są wskazaniem do postępowania operacyjnego. Konieczna jest kontrola naczyń nerkowych, która zmniejsza odsetek wykonywanych nefrektomii (wycięć nerek).

Jeżeli chorego udaje się wyprowadzić ze wstrząsu to nawet zaawansowane uszkodzenia są leczone w późniejszym okresie metodami zachowawczymi z dobrymi efektami terapeutycznymi.

W otwartych urazach nerek częściej podejmowane są decyzje o chirurgicznej interwencji. W tych przypadkach wskazania również zależą od stopnia uszkodzenia struktur nerkowych, a nie od rozległości i rodzaju urazów współistniejących.

Rokowanie w urazach nerek

Rokowanie w urazach nerek przede wszystkim koreluje z zaawansowaniem zmian w ich strukturach, w bardziej nasilonych uszkodzeniach konieczne jest nieraz wycięcie nerki (w przypadkach funkcjonującego drugiego narządu rokowanie mimo to jest korzystne, jedna nerka bowiem jest wystarczająca).

Często prognoza zależy również od urazów towarzyszących, ponieważ w wypadkach komunikacyjnych nierzadko dochodzić może do uszkodzenia również innych narządów, a izolowane urazy nerek nie są w tych przypadkach częste.

Rokowanie urazów nerek pogarszają również powikłania, które związane są z nadciśnieniem tętniczym krwi o charakterze wtórnym do niedokrwienia miąższu nerkowego lub zwężenia tętnicy, powstającego wskutek rozwijającej się blizny po ewakuowaniu krwiaka.

Mariusz Kłos

Bibliografia
  • "Ortopedia Nettera", Walter B. Green, wyd. Urban & Partner, Wrocław
  • "Podręcznik urologii Diagnostyka i leczenie" Mike B. Siroky, Robert D. Oates, Richard K. Babayan, red. wyd. pol. Krzysztof Bar, wyd. Czelej, Lublin