Śródporodowe pęknięcie macicy

Śródporodowe pęknięcie macicy jest rzadkim, ale niebezpiecznym powikłaniem, które obserwowane jest w trakcie porodu drogami natury. W zależności od miejsca uszkodzenia wyróżnia się pęknięcie trzonu macicy, dolnego odcinka macicy, szyjki macicy, oderwanie szyjki od pochwy (klasycznym uszkodzeniem jest jednak pęknięcie macicy w jej dolnym odcinku, gdzie ściana jest najcieńsza i najbardziej rozciągnięta w porównaniu z innymi miejscami macicy).

Przyczyny śródporodowego pęknięcia macicy

Pęknięcie macicy może nastąpić wskutek nadmiernego rozciągnięcia jej ścian lub uszkodzenia jej struktur. Mechanizm wzrostu sił oddziałujących na ściany pojawia się w przypadku występowania trudnej lub niemożliwej do pokonania przeszkody, np. zwężonej miednicy lub gdy dochodzi do nieprawidłowego położenia i wstawiania się płodu (np. położenie poprzeczne, ułożenie twarzyczkowe, nosowo-tylne ułożenie czołowe).

Poza tym w przypadku współistnienia wad wrodzonych płodu, najczęściej wodogłowia lub guzów zamykających kanał rodny (w obrębie jajnika lub miednicy mniejszej) dochodzi do nadmiernego rozciągnięcia ścian macicy i wtórnie do jej pęknięcia.

Ponadto do uszkodzenia może dojść podczas zabiegu położniczego lub po przedawkowaniu środków naskurczowych podawanych podczas trwania porodu.

Podział śródporodowych pęknięć macicy

W zależności od udziału otrzewnej w mechanizmie pęknięcia macicy wyróżnia się niekompletne i kompletne uszkodzenie. Pierwsza postać przebiega bez urazu w obrębie otrzewnej, w tym przypadku nie następuje otwarcie jamy otrzewnowej. Dopóki nie dochodzi do naruszenia struktury otrzewnej stopniowo narasta krwiak, najczęściej jednostronny.

W przypadku kompletnego pęknięcia macicy dochodzi do rozerwania otrzewnej, co powoduje połączenie się jamy macicy z jamą otrzewnową, do brzucha wydostaje się więc krew z tętnic macicznych, zakażony płyn owodniowy, ewentualnie płód wraz z łożyskiem.

Objawy poprzedzające pęknięcie macicy

Jeżeli pojawia się niebezpieczeństwo związane z możliwością pęknięcia macicy pojawić się mogą objawy kliniczne. Dochodzi do wyraźnego nasilenia się czynności skurczowej, aż do wystąpienia gwałtownych skurczów, prawie bez współistnienia przerw międzyskurczowych.

Powstaje również tzw. pierścień skurczowy, który przemieszcza się ku górze, aż do wysokości pępka i powyżej. Jest on wyraźnie widoczny, jako skośnie przebiegająca bruzda. Jego wysokie przemieszczenie się bezpośrednio poprzedzać może pęknięcie macicy.

Dodatkowo okolica między pępkiem, a spojeniem łonowym jest napięta i wrażliwa na ucisk, początkowo jedynie podczas skurczu, później również w skracających się przerwach międzyskurczowych.

Pacjentki zgłaszają ponadto nasilone dolegliwości bólowe, opisując je, jako trudne do zniesienia i rozrywające.

Często nie obserwuje się żadnych objawów klinicznych, które mogłyby wskazywać na ryzyko pęknięcia macicy.

Objawy dokonanego pęknięcia macicy

Dokonane pęknięcie macicy związane jest z natychmiastowym ustąpieniem czynności skurczowej, co stanowi najpewniejszy objaw. Ponadto pojawia się gwałtowny ból. Szybko rozwija się wstrząs, który jest skutkiem obfitego krwawienia.

Ciśnienie tętnicze krwi ulega obniżeniu, tętno jest szybkie i słabo wypełnione, twarz jest blada, ma cierpiący wyraz, pojawia się zimny pot na czole, występuje znaczny niepokój, a duszność stopniowo narasta.

Kiedy dojdzie do całkowitego pęknięcia macicy płód może dostać się do wolnej jamy otrzewnej, wtedy jest on wyczuwalny pod powłokami. Ponadto często pojawia się krwawienie z pochwy.

W niektórych przypadkach nie występują żadne objawy kliniczne, wówczas mówi się o tzw. cichym pęknięciu macicy.

Postępowanie przy śródporodowym pęknięciu macicy

Każde dokonane pęknięcie macicy wiąże się z wysokim ryzykiem wystąpienia zgonu rodzącej z powodu wykrwawienia lub zakażenia, dlatego konieczne jest szybkie ustalenie rozpoznania i natychmiastowe wdrożenie odpowiedniego postępowania. Po dokonanym pęknięciu macicy nie należy wykonywać żadnych zabiegów przezpochwowych.

W każdym przypadku konieczne jest otworzenie jamy brzusznej, także w sytuacjach niepomyślnie rokujących. Należy szybko wydobyć płód wraz łożyskiem i pozostałymi tkankami. Następnie dąży się do szybkiego rozpoznania sytuacji.

W przypadku dokonania całkowitego pęknięcia macicy podstawową metodą jest jej całkowite wycięcie. Tylko w nielicznych przypadkach udaje się opanować sytuację zeszyciem ścian macicy. Zatamowanie krwawienia jest niezwykle ważnym aspektem postępowania, ale często jest to trudne, szczególnie jeśli wytworzył się duży krwiak.

W takim przypadku, jeśli zamknięcie światła tętnicy macicznej nie powoduje zahamowania krwawienia, należy odszukać tętnicę podbrzuszną po stronie pęknięcia i zamknąć jej światło.

W przypadkach niekompletnego pęknięcia macicy nie można wykluczyć rozerwania otrzewnej, więc również w tych sytuacjach konieczne jest otwarcie jamy brzusznej. Zaleca się wykonanie wycięcia macicy, chyba, że pęknięcia są małe o niepostrzępionych brzegach, wówczas możliwe jest zszycie ścian, co wiąże się z korzystną poprawą stanu klinicznego pacjentki.

Mariusz Kłos

Bibliografia
  • "Położnictwo i ginekologia", red. nauk. Grzegorz H. Bręborowicz, wyd. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa
  • "Położnictwo praktyczne i operacje położnicze", red. Pschyrembel Willibald, Dudenhausen Joachim, wyd. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa