Przedwczesne pęknięcie błon płodowych

Przedwczesne pęknięcie błon płodowych należy do częstych powikłań występujących w położnictwie i odpowiada za jedną trzecią porodów przedwczesnych. Patologia ta związana jest również z wyższym odsetkiem umieralności okołoporodowej noworodków i większą liczbą zachorowań u matek.

Szczególnie ważnym aspektem dotyczącym noworodka jest wcześniactwo, które związane jest z licznymi powikłaniami, a dla matki niebezpieczne są przede wszystkim infekcje wewnątrzmaciczne.

Przedwczesne pęknięcie błon płodowych jest przerwaniem ciągłości wszystkich trzech warstw (owodni, kosmówki i doczesnej), które następuje przed rozpoczęciem czynności skurczowej, niezależnie od trwania ciąży, w obrębie ujścia wewnętrznego macicy. W warunkach fizjologicznych błony płodowe tworzą sterylny zbiornik.

Jego środowisko umożliwia właściwy wzrost i rozwój płodu. Ponadto elastyczność i rozciągliwość błon płodowych pozwala na ich przystosowanie się do szybkiego wzrostu płodu, który następuje w ostatnich tygodniach ciąży, co stanowi ważny czynnik rokowniczy dla prawidłowego jej ukończenia.

Najkorzystniejszym momentem pęknięcia błon płodowych, zarówno dla matki, jak i dla płodu, jest początek drugiego okresu porodu (kiedy szyjka macicy jest już dojrzała i rozpoczyna się właściwy poród płodu). Niestety, taki przebieg obserwowany jest u niespełna połowy kobiet rodzących.

Czynniki ryzyka wystąpienia przedwczesnego pęknięcia błon płodowych

Przedwczesne pęknięcie błon płodowych związane jest ze współistnieniem wielu nieprawidłowych mechanizmów, niemniej często nie udaje się wykryć właściwego czynnika odpowiedzialnego za wystąpienie przedwczesnego pęknięcia błon płodowych.

Zwiększony odsetek patologii obserwuje się przede wszystkim u kobiet o niskim statusie socjoekonomicznym, z chorobami przenoszonymi drogą płciową oraz u tych, które w przeszłości przebyły pęknięcie błon płodowych o niewłaściwym czasie w poprzednich ciążach.

Również zagrożenie porodem przedwczesnym, które występuje w aktualnej ciąży jest związane z wyższym ryzykiem rozwoju tej patologii.

Z pozostałych przyczyn wystąpienia przedwczesnego pęknięcia błon płodowych wymienia się: rozciąganie ścian macicy (obserwowane np. w wielowodziu - nadmiernej objętości wód płodowych dla danego wieku ciążowego, czy w ciąży mnogiej lub w nieprawidłowym położeniu płodu), założony szew okrężny (z powodu niewydolności cieśniowo-szyjkowej), wady rozwojowe stwierdzane u płodu, jak i w obrębie macicy. Uważa się, że palenie tytoniu i niedobór witaminy C również zwiększają ryzyko przedwczesnego pęknięcia błon płodowych.

Rozpoznanie przedwczesnego pęknięcia błon płodowych

Rozpoznanie przedwczesnego pęknięcia błon płodowych ustalane jest najczęściej w oparciu o stwierdzenie odpływania płynu owodniowego po założeniu wzierników pochwowych.

Z innych metod diagnostycznych zastosowanie znalazły przede wszystkim badania ultrasonograficzne (oceniają ilość pozostałego płynu owodniowego), odczyny treści pochwowej (w przedwczesnym pęknięciu błon płodowych obserwuje się zmianę pH w kierunku zasadowym, ale taki stan może również pojawić się w infekcjach oraz kiedy stosuje się niektóre płyny do higieny intymnej, co ogranicza pewność tej metody i nie upoważnia do ustalenia rozpoznania na podstawie jej wyników).

Ponadto można wykonać badanie mikroskopowe osadu wydzieliny z pochwy (jeśli jest to płyn owodniowy stwierdza się obecność komórek nabłonka owodni, sznura pępowinowego lub płodu, np. naskórka) oraz testy krystalizacji płynu owodniowego.

W różnicowaniu przedwczesnego pęknięcia błon płodowych należy brać pod uwagę niekontrolowane oddawanie moczu, występowanie obfitych upławów i nadmierne wydzielanie śluzu, przy współistnieniu zwiększonego rozwarcia szyjki macicy.

Powikłania przy przedwczesnym pęknięciu błon płodowych

Przedwczesne pęknięcie błon płodowych wiąże się z możliwością rozwoju licznych powikłań, które zagrażać mogą zdrowiu matki, jak i noworodka, zwłaszcza jeśli od pęknięcia błon do porodu upłynął długi czas lub jeśli płód nie jest dojrzały do życia zewnątrzmacicznego w momencie wystąpienia przedwczesnego pęknięcia błon płodowych.

Do najczęstszych powikłań przy przedwczesnym pęknięciu błon płodowych należą zakażenia wewnątrzmaciczne, niedotlenienie płodu ze wszystkimi niebezpieczeństwami, które są z nim związane (do zgonu noworodka włącznie) oraz deformacje dziecka.

Postępowanie przy przedwczesnym pęknięciu błon płodowych

W zależności od czasu trwania ciąży i stanu ogólnego ciężarnej można podjąć różne postępowania: zachowawcze, czynne lub inwazyjne. W metodach zachowawczych należy ograniczyć wysiłek fizyczny i stosować zasady aseptyki, aby nie doszło do wtórnej infekcji wewnątrzmacicznej.

Zalecany jest nadzór nad przebiegiem ciąży (wykonywanie badania KTG, które mierzy czynność skurczową macicy i serca płodu, ponadto konieczna jest ocena rozwoju płodu i ilości płynu owodniowego za pomocą ultrasonografii). Niezbędne jest wykonanie badań w kierunku zakażenia wewnątrzmacicznego.

Postępowanie czynne przy przedwczesnym pęknięciu błon płodowych opiera się na metodach zachowawczych połączonych z podawaniem preparatów o działaniu tokolitycznym, kortykosteroidów, a także antybiotyków w celach profilaktyki zakażeń.

Wdrożenie leczenia tokolitycznego ma na celu osiągnięcie przez płód większej dojrzałości, ale jakiekolwiek objawy zakażenia stanowią bezwzględne przeciwwskazanie do stosowania takiego leczenia.

Celem postępowania inwazyjnego przy przedwczesnym pęknięciu błon płodowych jest zakończenie ciąży, a wskazaniem do tej metody postępowania jest wystąpienie objawów zakażenia wewnątrzmacicznego i zagrożenia niedotlenienia płodu. Sposób zakończenia ciąży powinien uwzględnić wiek ciążowy i ogólny stan pacjentki.

W przebiegu połogu u kobiet, u których rozpoznano przedwczesne pękniecie błon płodowych, należy liczyć się z częstszymi powikłaniami.

Mariusz Kłos

Bibliografia
  • "Położnictwo i ginekologia", red. nauk. Grzegorz H. Bręborowicz, wyd. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa
  • "Położnictwo praktyczne i operacje położnicze", red. Pschyrembel Willibald, Dudenhausen Joachim, wyd. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa