Przedwczesne oddzielenie się łożyska

Przedwczesne oddzielenie się łożyska oznacza częściowe lub całkowite oddzielenie się od ściany macicy tkanki łożyskowej, która jest prawidłowo umiejscowiona. Następstwem jest pojawienie się krwiaka pozałożyskowego.

Określenie przedwczesne oddzielenie się łożyska używane jest w odniesieniu do czasu trwania ciąży, przekraczającego 20 tygodni. Częstość występowania tej nieprawidłowości szacuje się na około 1 procent. Jednak okazuje się, że przedwczesne odklejenie się łożyska może dotyczyć nawet kilku procent ciąż, z tym, że przeważnie przebieg kliniczny jest bezobjawowy, a zmiany dotyczą tylko niewielkiej części tkanki łożyskowej. Ryzyko ponownego wystąpienia patologii w kolejnej ciąży jest wysokie i wynosi nawet kilkanaście procent.

Przyczyny przedwczesnego oddzielania się łożyska

Często nie udaje się wykazać czynnika, który spowodował odklejenie się łożyska. Głównymi znanymi przyczynami są nieprawidłowości naczyniowe oraz zmiany hemodynamiczne zachodzące w krążeniu matczyno-płodowym.

Wśród najczęstszych przyczyn przedwczesnego oddzielania się łożyska wymienia się nadciśnienie tętnicze, zbyt krótką pępowinę oraz nieprawidłowości anatomiczne obserwowane w obrębie miednicy, palenie tytoniu, przebycie urazów komunikacyjnych w ciąży, niedobory witaminowe (przede wszystkim kwasu foliowego), wiek kobiety ciężarnej (przedwczesne oddzielenie się łożyska dotyczy najczęściej kobiet w starszym wieku) oraz używanie kokainy.

Podwyższone ciśnienie tętnicze, które przebiega z obrzękami i utratą białka z moczem oraz z przewlekłymi chorobami nerek i współistnienie niepowściągliwych wymiotów ciężarnych, wywołują zmiany w naczyniach krwionośnych, które prowadzą do ich zwiększonej przepuszczalności i pękania, wskutek czego dochodzi do przedwczesnego oddzielenia się łożyska.

Objawy przedwczesnego oddzielania się łożyska

Przedwczesne oddzielenie się łożyska może wystąpić bez jakichkolwiek objawów przepowiadających. Często pierwszymi dolegliwościami są bóle w podbrzuszu określane mianem kłujących. Dochodzi do pogorszenia samopoczucia, pojawia się strach, duszność, omdlenie, czasem pacjentki zgłaszają uczucie pełności i ucisku brzucha. Nieraz kobiety przestają odczuwać ruchy płodu.

W przebiegu przedwczesnego oddzielenia się łożyska typowym objawem jest krwawienie z dróg rodnych. Jednak zdarza się, że nawet w najcięższych przypadkach nie jest ono nasilone. W niektórych pacjentek w ogóle nie obserwuje się krwawienia, a krew gromadzi się jedynie między łożyskiem, a ścianą macicy.

W skrajnych przypadkach przedwczesnego oddzielania się łożyska, które nie zostaną odpowiednio wcześnie rozpoznane, rozwija się wstrząs z typowymi objawami. Pojawia się bladość twarzy, ust, skóry rąk. Tętno jest szybkie i płytkie, dochodzi do obniżenia ciśnienia tętniczego krwi.

Niepomyślnym objawem przedwczesnego oddzielania się łożyska jest niewystąpienie krwawienia, ponieważ może to świadczyć o wcześniejszym całkowitym oddzieleniu się łożyska lub o zaburzeniach w układzie krzepnięcia.

Rozpoznanie przedwczesnego oddzielania się łożyska

Ustalenie rozpoznania przedwczesnego oddzielenia się łożyska jest możliwe na podstawie objawów klinicznych, badania ciężarnej i wykonaniu dodatkowych badań obrazujących. Stopień ciężkości ocenia się na podstawie przebiegu klinicznego (objętości utraconej krwi, stopnia napięcia mięśnia macicy, obecności objawów wstrząsu, zaburzeń krzepnięcia, czynności serca płodu) oraz kryteriów anatomicznych.

W badaniu ultrasonograficznym stwierdza się występowanie krwiaka założyskowego, jednak jeżeli łożysko umiejscowione jest na tylnej ścianie macicy, nie zawsze udaje się potwierdzić jego obecność. W różnicowaniu należy uwzględnić wszystkie inne przyczyny krwawienia z narządów rodnych pojawiające się w III trymestrze ciąży. (np. łożysko przodujące, pęknięcie macicy).

Silny ból brzucha bez współistnienia krwawienia może wskazywać na inne przyczyny występowania objawów, np. ostre zapalenie wyrostka robaczkowego, zapalenie otrzewnej, trzustki, odmiedniczkowe zapalenie nerek i uszkodzenie naczyń krwionośnych.

Leczenie przedwczesnego oddzielania się łożyska

W przypadku rozpoznania przedwczesnego odklejenia się łożyska konieczna jest hospitalizacja pacjentki. Niezbędna jest ocena ogólnego stanu matki (monitorowanie podstawowych parametrów, zapobieganie wstrząsowi, badanie położnicze) i płodu (ocena czynności serca i ruchów, ultrasonografia).

Najskuteczniejszą metodą postępowania przy przedwczesnym oddzielaniu się łożyska jest często zakończenie ciąży drogą cięcia cesarskiego. Zależne jest to przede wszystkim od obecności wykładników zagrożenia życia matki lub płodu. Preparaty pobudzające receptory beta-adrenergiczne stosowane są we wczesnej fazie przedwczesnego oddzielania się łożyska i w sytuacjach, kiedy płód nie jest zdolny do życia pozamacicznego.

Rokowanie w przedwczesnym oddzielaniu się łożyska

Przedwczesne oddzielenie się łożyska jest zawsze stanem niebezpiecznym, zwłaszcza jeśli dotyczy dużej powierzchni tkanki łożyskowej. Niepodjęcie właściwego postępowania wiąże się z możliwością zgonu matki i płodu. Ciężkie przypadki bardzo często przebiegają ze śmiercią płodu, z powodu jego niedotlenienia lub wykrwawienia.

Z innych powikłań przedwczesnego oddzielenia się łożyska, które znacznie pogarszają rokowanie, wymienia się: zaburzenia krzepnięcia, zator płynem owodniowym i niedokrwienną martwicę odległych narządów.

Mariusz Kłos

Bibliografia
  • "Położnictwo i ginekologia", red. nauk. Grzegorz H. Bręborowicz, wyd. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa
  • "Położnictwo praktyczne i operacje położnicze", red. Pschyrembel Willibald, Dudenhausen Joachim, wyd. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa