Ostry zespół cholinergiczny

Ostry zespół cholinergiczny jest zespołem objawów chorobowych wywołanych nadmiarem acetylocholiny w ustroju lub substancji podanych z zewnątrz, które wywołują pobudzenie przywspółczulnego układu nerwowego.

Acetylocholina w warunkach fizjologicznych stanowi podstawowy przekaźnik w przedzwojowych zakończeniach układu współczulnego oraz pozazwojowych włóknach nerwowych, w płytkach nerwowo-mięśniowych i niektórych synapsach ośrodkowego układu nerwowego.

Swoje działanie biologiczne wywiera za pośrednictwem receptorów cholinergicznych typu nikotynowego lub muskarynowego. W jej rozkładzie bierze udział enzym acetylocholinoesteraza.

Zahamowanie aktywności enzymu lub nagromadzenie substancji oddziałujących na receptory dla acetylocholiny wywołuje objawy ostrego zespołu cholinergicznego, wówczas niemożliwe jest przenoszenie bodźców elektrycznych przez synapsy.

Przyczynami wywołującymi ostry zespół cholinergiczny są zatrucia związkami fosfoorganicznymi i karbaminianami oraz przedawkowanie preparatów leczniczych o działaniu cholinergicznym, np. pilokarpiny, czy leków blokujących enzym acetylocholinoesterazę.

Objawy ostrego zespołu cholinergicznego

U chorego pojawia się niepokój i pobudzenie. Wskutek nadmiernej aktywności receptorów muskarynowych dochodzi do zaczerwienienia skóry, zwężenia źrenic, rozwijają się zaburzenia widzenia i ślinienie. Nadmierne wydzielanie oskrzelowe może spowodować powstanie obrzęku płuc.

Ponadto dochodzi do skurczu oskrzeli, pojawia się kaszel, duszność, łzawienie i nadmierna potliwość. Występują dolegliwości bólowe ze strony przewodu pokarmowego, biegunka. Dochodzi do bezwiednego oddania moczu i stolca. Ponadto akcja serca ulega zwolnieniu.

Wskutek nadmiernego pobudzenia w obrębie receptorów nikotynowych obserwowane są objawy, takie jak: drżenie i osłabienie mięśni, aż do ich całkowitego porażenia, co stwarza niebezpieczeństwo niewydolności oddechowej. Ponadto wzrasta ciśnienie tętnicze krwi, a akcja serca ulega przyspieszeniu.

Rozpoznanie ostrego zespołu cholinergicznego

Typowe objawy kliniczne ostrego zespołu cholinergicznego ułatwiają postawienie właściwej diagnozy. Niekiedy wątpliwości mogą wystąpić, jeśli przeważają objawy związane z nadmiernym pobudzeniem receptorów nikotynowych.

Ważne jest różnicowanie ostrego zespołu cholinergicznego z kardiogennym obrzękiem płuc, toksycznym uszkodzeniem dróg oddechowych przez gazy drażniące i stanem astmatycznym, ponieważ w tych jednostkach chorobowych pojawia się duszność, z tym, że w ostrym zespole cholinergicznym związana jest z nadmiernym wydzielaniem oskrzelowym i skurczem oskrzeli.

Ponadto osłabienie siły mięśniowej może przypominać podobne obserwowane w nużliwości mięśni lub w zespole rzekomomiastenicznym, dlatego konieczne jest przeprowadzenie diagnostyki różnicowej z uwzględnieniem tych schorzeń. Dodatkowo kolka i biegunka mogą nasuwać podejrzenie wystąpienia ostrych chorób przewodu pokarmowego.

Leczenie ostrego zespołu cholinergicznego

Terapia zespołu cholinergicznego powinna być prowadzona w warunkach intensywnej opieki szpitalnej. Konieczne jest stałe monitorowanie podstawowych parametrów życiowych, tj., częstości akcji serca, oddechu i wartości ciśnienia tętniczego krwi.

Ciężkie zaburzenia oddechowe wymagają intubacji, w celu ułatwienia odsysania nadmiernych ilości wydzieliny oskrzelowej i w razie potrzeby, umożliwienia mechanicznej wentylacji płuc, w nasilonych zaburzeniach oddychania. Przeciwwskazane jest podawanie leków takich jak: morfina, aminofilina, teofilina, glikokortykosteroidy, czy furosemid.

Podstawowym środkiem stosowanym w zespole cholinergicznym jest atropina podawana dożylnie lub domięśniowo. Jej dawkowane należy ustalić tak, aby odsysanie treści oskrzelowej było konieczne nie częściej niż co godzinę.

Tętno powinno wynosić więcej niż 80 uderzeń na minutę. Nadmierna suchość w obrębie błon śluzowych i częstość uderzeń serca przekraczająca 120 na minutę, świadczą o zbyt wysokim dawkowaniu atropiny.

Z innych preparatów w zespole cholinergicznym zastosowanie znalazły tzw. reaktywatory enzymu acetylocholinoesterazy, które są stosowane, jeśli objawy chorobowe pojawiają się w następstwie zatrucia związkami fosfoorganicznymi, pestycydami lub gazami bojowymi. Często jednak stosowanie tych leków związane jest z wystąpieniem działań niepożądanych, przede wszystkim uszkodzenia tkanki wątroby.

Z innych leków czasem podaje się diazepam, o działaniu uspokajającym i przeciwdrgawkowym oraz adrenalinę, jeśli skurcz oskrzeli jest znacznie nasilony.

Rokowanie w ostrym zespole cholinergicznym

Zespół cholinergiczny, który rozwija się po zatruciu preparatami farmakologicznymi ma łagodniejszy i krótszy przebieg, niż pojawiający się w przypadkach zatruć związkami fosfoorganicznymi, pestycydami, czy gazami bojowymi. Nasilenie objawów zależy od stopnia toksyczności związku i ilości spożytej substancji.

Do zgonu we wczesnym okresie zatrucia często dochodzi w mechanizmie niewydolności oddechowej lub niewydolności mięśnia sercowego, w przebiegu zwolnienia akcji serca (bradykardii). Zastosowane leczenie związane jest z korzystnym rokowaniem i uzyskaniem często szybkiej poprawy stanu klinicznego pacjenta.

Mariusz Kłos

Bibliografia
  • "Choroby wewnętrzne", Andrzej Szczeklik, wyd. Medycyna Praktyczna, Kraków