Osteomalacja

Osteomalacja jest to uogólniona choroba metaboliczna kości, spowodowana niedostateczną mineralizacją zarówno części gąbczastej, jak i zbitej. Niedostateczne odkładanie się soli wapnia w tkance kostnej, prowadzi do osłabienia sztywności i uginania się kości wskutek obciążeń, w końcu pojawiają się trwałe odkształcenia w obrębie tkanki kostnej.

Osteomalacja jest stosunkowo często występującym w populacji ogólnej schorzeniem. W wielu przypadkach jednak nie jest wykrywana. Przyczynami prowadzącymi do rozwoju choroby są niedobory aktywnych metabolitów witaminy D (najczęściej spowodowane niskim spożyciem witaminy lub niedostateczną ekspozycją na światło słoneczne, które pobudza tworzenie aktywnych metabolitów), niedobory fosforanów (głównie pokarmowe lub związane z utratą tych związków przez drogi moczowe przy współistnieniu niektórych chorób).

Do wystąpienia osteomalacji mogą przyczynić się również niedobory pokarmowe wapnia. Także w przebiegu niektórych chorób dochodzi do zaburzeń syntezy aktywnych metabolitów witaminy D, na różnych etapach. Sprzyjają temu choroby wątroby (marskość, uszkodzenie polekowe narządu), nerek (najczęściej stany doprowadzające do rozwoju przewlekłej niewydolności nerek), również niektóre schorzenia uwarunkowane genetycznie.

Odpowiednikiem osteomalacji jest krzywica występująca u dzieci, obejmująca nie tylko kość, ale również ośrodki wzrostowe, co prowadzi u dzieci do nieprawidłowych wymiarów kości i ich zniekształceń.

Objawy osteomalacji

We wczesnym okresie osteomalacji mogą pojawić się jedynie bóle kostne o charakterze rozlanym oraz zwiększona wrażliwość kości na bodźce uciskowe. Również na początku może występować męczliwość mięśniowa, zwłaszcza bliższych mięśni kończyn dolnych, objawiająca się trudnościami ze wstawaniem z pozycji leżącej lub siedzącej oraz zaburzeniami chodu, w postaci występowania tzw. "chodu kaczkowatego", podczas którego pacjent kołysze się z jednego boku na drugi. Również pojawić się mogą trudności w wychodzeniu po schodach.

Bardziej zaawansowana postać osteomalacji charakteryzuje się trwałymi odkształceniami kostnymi, zwłaszcza występującymi w obrębie kończyn dolnych. Same kości stają się bardziej podatne na złamania wskutek błahych urazów. W zespole klinicznym przebiegającym z ciężkim niedoborem aktywnych metabolitów witaminy D pojawiają się objawy tężyczki.

W badaniach laboratoryjnych surowicy krwi obserwować można zmniejszenie stężenia wapnia (również w moczu obniżony jest poziom tego pierwiastka), niskie stężenie fosforanów i witaminy D oraz zwiększoną aktywność fosfatazy zasadowej, świadczącą o procesach zachodzących w tkance kostnej. Poza tym ocenia się inne parametry wskazujące na aktualny stan gospodarki wapnia i fosforanów.

Z badań obrazowych wykonuje się zdjęcia rentgenowskie kośćca, które jednak może nie odbiegać od normy. Dopiero w zaawansowanym procesie chorobowym obserwuje się obniżoną gęstość tkanki kostnej i charakterystyczne cechy przebudowy, występującej w osteomalacji. Zmiany mogą pojawić się również w wynikach badania densytometrycznego. Tylko niekiedy wykonywana jest biopsja kości.

Rozpoznanie i rokowanie przy osteomalacji

Rozpoznanie osteomalacji ustala się w oparciu o prawidłowo zebrany wywiad chorobowy, ze szczególnym uwzględnieniem współistnienia chorób towarzyszących, na podstawie objawów klinicznych oraz nieprawidłowości w badaniach radiologicznych i laboratoryjnych. Pamiętać należy, że zmiany radiologiczne występują dopiero przy znacznie nasilonym procesie chorobowym.

Rokowanie w osteomalacji jest dobre, pod warunkiem stosowania zaleceń i systematycznego przyjmowania środków farmakologicznych. Stwierdzenie zaawansowanych zmian w tkance kostnej w momencie rozpoznania choroby pogarsza znacznie rokowanie. Na tym etapie bowiem mogą występować już nieodwracalne zmiany kostne utrudniające normalne funkcjonowanie. Rokowanie jest także gorsze w przypadku współistnienia schorzeń towarzyszących, chyba, że są to stany w pełni wyleczalne.

Leczenie osteomalacji

Postępowanie terapeutyczne w przypadku osteomalacji skupia się przede wszystkim wokół przeciwdziałania niedoborowi witaminy D i fosforanów. Jeśli niedobór witaminy jest następstwem jej niskiej zawartości w przyjmowanym pokarmie lub niewystarczającego nasłonecznienia skóry, podaje się doustnie witaminę D. Dodatkowo przy niskim spożyciu wapnia zaleca się jego równoczesne podawanie.

Czasem niedobór witaminy D związany jest z upośledzonym jej wchłanianiem z przewodu pokarmowego, witaminę podaje się wówczas domięśniowo. Trzeba pamiętać o monitorowaniu gospodarki mineralnej ustroju. Poprawa radiologiczna następuje po kilku tygodniach, a wyleczenie osteomalacji po około połowie roku od momentu wdrożenia odpowiedniego leczenia.

W przypadku nieskuteczności terapii lub współistnienia chorób wątroby albo nerek, podaje się aktywne metabolity witaminy D. Niedobór fosforanów leczy się zwiększając spożycie mleka i jego przetworów, a także prowadząc terapię schorzenia podstawowego, które doprowadziło do spadku poziomu fosforanów w surowicy krwi i wystąpienia wtórnie osteomalacji.

Mariusz Kłos

Bibliografia
  • "Choroby wewnętrzne", Andrzej Szczeklik, wyd. Medycyna Praktyczna, Kraków
  • "Interna", Włodzimierz Januszewicz, Franciszek Kokot, wyd. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa
  • "Medycyna wewnętrzna", Gerd Herold i współautorzy, wyd. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa