Orbitopatia tarczycowa

Orbitopatia tarczycowa jest stanem wywołanym zapaleniem tkanek zlokalizowanych w oczodole, które ma charakter immunologiczny i przebiega z zespołem objawów chorobowych ze strony gałki ocznej. Orbitopatia tarczycowa towarzyszy chorobie Gravesa i Basedowa oraz skutkuje przejściowym lub trwałym uszkodzeniem narządu wzroku.

Zmiany w gałce ocznej często towarzyszą objawom nadczynności tarczycy, a rzadko są symptomem izolowanym choroby Gravesa i Basedowa. Inne nazwy tej jednostki to: oftalmopatia tarczycowa, oftalmopatia naciekowo-obrzękowa lub oftalmopatia Gravesa i Basedowa.

Wytrzeszcz złośliwy oczu jest ciężkim i postępującym przypadkiem orbitopatii tarczycowej z wyjątkowo wysokim ryzykiem rozwoju trwałych powikłań.

Zmiany w gałce ocznej obserwowane są u kilkudziesięciu procent osób cierpiących na chorobę Gravesa i Basedowa. Przypadki problemu izolowanego należy traktować jako szczególną postać, która przebiega bez wola i objawów nadczynności ze strony tarczycy.

Objawy orbitopatii tarczycowej

W przebiegu orbitopatii tarczycowej obserwuje się zmiany zapalne w mięśniach poruszających gałką oczną oraz w otaczającej tkance łącznej i tłuszczowej. Wielkość mięśniówki ocznej może powiększyć się nawet kilkakrotnie wskutek obrzęku, a później zmian stłuszczeniowych i zwłóknienia tych tkanek. Najczęściej proces chorobowy dotyczy mięśni prostych: górnego i dolnego.

Wskutek rozwoju obserwowanych zmian powstaje wytrzeszcz złośliwy (przekraczający odległość 27 milimetrów), który prowadzi do trwałego uszkodzenia narządu wzroku.

Orbitopatia tarczycowa najczęściej objawia się wraz z ujawnieniem się nadczynności tarczycy lub tuż po nim (w ciągu 18 miesięcy), rzadziej obserwowana jest przed ujawnieniem się, bez nadczynności tarczycy lub z niedoczynnością gruczołu tarczowego.

Orbitopatia tarczycowa najczęściej dotyczy obu gałek ocznych, nieraz w badaniu stwierdza się wytrzeszcz jednostronny, ale tak naprawdę proces zapalny obecny jest również w drugiej gałce ocznej, przebiega jednak łagodniej i nie jest tak bardzo nasilony.

Pacjenci chorzy na orbitopatię tarczycową dodatkowo często skarżą się na dolegliwości bólowe ze strony gałek ocznych, łzawienie i podwójne widzenie. Skutkiem rozwoju nieprawidłowości jest utrudnione codzienne funkcjonowanie, obniżenie samooceny i osłabienie kontaktów międzyludzkich.

Rozpoznanie orbitopatii tarczycowej

U chorych z rozpoznaną chorobą Gravesa i Basedowa oraz nadczynnością tarczycy diagnoza orbitopatii tarczycowej nie jest trudna do ustalenia, w tym celu wykonuje się badania kliniczne i dodatkowe, które nie stwarzają większych trudności w interpretacji. Nie ma specjalnie opracowanych kryteriów rozpoznania.

W różnicowaniu orbitopatii tarczycowej należy brać pod uwagę nadczynność tarczycy bez orbitopatii (prawie zawsze obserwowane są objawy oczne w jej nasilonym przebiegu).

Wytrzeszcz gałki widoczny po jednej stronie może rozwinąć się w przebiegu chłoniaków oczodołu oraz przerzutów nowotworowych do tych okolic. Rzadko przyczyną jednostronnego procesu chorobowego jest guz rzekomy oczodołu (ziarniniak).

Leczenie orbitopatii tarczycowej

Terapia orbitopatii tarczycowej może być wdrożona na podstawie zarówno nasilenia zmian chorobowych, jak i aktywności procesu zapalnego w tkankach oczodołu. Wyleczenie schorzenia nie jest możliwe, jeżeli nie prowadzi się terapii nadczynności tarczycy w przebiegu choroby Gravesa i Basedowa.

Ustąpienie wzmożonej aktywności gruczołu tarczowego może samoistnie spowodować osłabienie objawów orbitopatii tarczycowej. Szczególnie nasilone leczenie jest konieczne, jeśli obserwuje się ucisk zmian chorobowych na nerw wzrokowy lub nieprawidłowości w obrębie rogówki.

W terapii orbitopatii tarczycowej ważne znaczenie ma miejscowe leczenie zapobiegające rozwojowi owrzodzeń rogówkowych.

Z metod postępowania w orbitopatii tarczycowej zastosowanie znalazły glikokortykosteroidy (terapię należy rozpocząć wcześnie, na etapie aktywnego zapalenia), napromieniania oczodołów (jako uzupełniająca metoda postępowania, radioterapia jest bezpieczna, jedyne przeciwwskazanie stanowią zmiany w gałce ocznej spowodowane cukrzycą, istnieje bowiem możliwość zaostrzenia procesu chorobowego po zastosowanym leczeniu) i metody chirurgiczne (jako jedyne rozwiązanie w przypadku rozwoju trwałych powikłań orbitopatii, często prowadzone wieloetapowo, polega na usunięciu nadmiaru tkanek z oczodołu, leczeniu zeza i operacjach na powiekach).

Rokowanie przy orbitopatii tarczycowej

Orbitopatia tarczycowa, która nie jest leczona może wygasać samoistnie bez pozostawienia trwałych następstw, zwłaszcza w przypadkach o łagodnym przebiegu. Rokowanie jest zdecydowanie lepsze, gdy prowadzi się skuteczne leczenie nadczynności tarczycy.

W orbitopatii tarczycowej niekorzystnie rokują przypadki przebiegające z zaawansowanym stopniem wytrzeszczu gałek ocznych i zajęciem tkanek miękkich oraz mięśni poruszających gałką.

Również, jeśli dojdzie do zajęcia rogówki lub upośledzenia widzenia to ryzyko związane z trwałym uszkodzeniem i zmianami w obrębie narządu wzroku jest bardzo wysokie, co związane jest z niekorzystnym rokowaniem mimo prawidłowo prowadzonego leczenia i wcześnie wdrożonej terapii orbitopatii tarczycowej.

Mariusz Kłos

Bibliografia
  • "Choroby wewnętrzne", Andrzej Szczeklik, wyd. Medycyna Praktyczna, Kraków
  • "Medycyna wewnętrzna", Gerd Herold i współautorzy, wyd. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa