Niewydolność cieśniowo - szyjkowa

Niewydolność cieśniowo-szyjkowa jest stanem określanym, jako niezdolność szyjki macicy do utrzymania ciąży do terminu porodu. Wśród czynników wpływających na rozwój niewydolności cieśniowo-szyjkowej wymienia się predyspozycje wrodzone, szczególnie u kobiet, u których schorzenie obserwowane jest w czasie trwania pierwszej ciąży.

Ważnym aspektem dotyczącym czynników wrodzonych jest narażenie na dietylsylbestrol w czasie życia wewnątrzmacicznego. Urodzone dziewczynki dotknięte są bowiem wadami wrodzonymi, a w przyszłości często rozwija się u nich niewydolność cieśniowo-szyjkowa już w trakcie trwania pierwszej ciąży.

Ponadto istotne znaczenie odgrywają urazy okolic płciowych, zwłaszcza w czasie poprzednich porodów (np. nieprawidłowe chirurgiczne zaopatrzenie pęknięcia szyjki macicy) lub operacje ginekologiczne.

Do czynników predysponujących do rozwoju niewydolności cieśniowo-szyjkowej należą również nieprawidłowości hormonalne, przede wszystkim nadmiar relaksyny i przedwczesne uwolnienie prostaglandyn, które prowadzą do zaburzenia jakościowego budowy i w rezultacie do rozwierania się szyjki macicy. Szacuje się, że niewydolność występuje u około 1 procenta kobiet w ciąży.

Objawy i rozpoznanie niewydolności cieśniowo-szyjkowej

Pierwszymi symptomami niewydolności cieśniowo-szyjkowej obserwowanymi przez pacjentki mogą być: zwiększenie ilości wydzieliny pochwowej, plamienia oraz uczucie wzmożonego ciśnienia w podbrzuszu. Podstawowym objawem niewydolności cieśniowo-szyjkowej jest zgładzenie i skracanie się szyjki macicy wraz z rozwieraniem się kanału szyjki, kiedy nie obserwuje się żadnych znamion przedwczesnej czynności skurczowej.

Pomimo stosowanej szerokiej diagnostyki niewydolności cieśniowo-szyjkowej nie ma specjalnych kryteriów i testów, które mogłyby precyzyjnie rozpoznać schorzenie. Podczas procesu diagnostycznego ważne jest dokładne zebranie wywiadu położniczego, który uwzględnia wcześniejsze niepowodzenia w II trymestrze ciąży i ich przyczyny (choroby współistniejące, nieprawidłowości genetyczne, zaburzone warunki anatomiczne w obrębie miednicy mniejszej). W grupie kobiet ze zwiększonym ryzykiem niewydolności cieśniowo-szyjkowej ważne jest częstsze badanie ginekologiczne ciężarnej (przez tego samego lekarza).

Badaniem pomocniczym, które ma istotne znaczenie w rozpoznawaniu niewydolności cieśniowo-szyjkowej jest ultrasonografia przezpochwowa, za pomocą której ocenia się długość kanału szyjki oraz stan ujścia wewnętrznego szyjki macicy.

Zaobserwować można również tzw. objaw lejka, czyli wpuklanie się błon płodowych. Powtarzane badania ultrasonograficzne pomagają w ocenie dynamiki procesu i dostarczają informacji na temat zagrożenia niewydolnością cieśniowo-szyjkową.

Leczenie niewydolności cieśniowo-szyjkowej

Postępowanie terapeutyczne przy niewydolności cieśniowo-szyjkowej polega na leczeniu zachowawczym lub operacyjnym. Pierwszy sposób ogranicza się do zmniejszenia aktywności ruchowej przez pacjentki i stosowania preparatów o działaniu tokolitycznym.

Metody operacyjne w leczeniu niewydolności cieśniowo-szyjkowej polegają na założeniu tzw. szwu okrężnego na szyjkę macicy. Profilaktyczne postępowanie zabiegowe można wdrożyć u kobiet z obciążonym wywiadem położniczym, który wskazuje na niewydolność cieśniowo-szyjkową i u kobiet, u których stwierdza się pewne cechy podczas badania klinicznego przed zajściem w ciążę, wskazujące na możliwość wystąpienia powikłania w postaci niewydolności cieśniowo-szyjkowej.

Do terapeutycznych wskazań założenia szwu okrężnego należy stwierdzenie rozwierania i wygładzenia szyjki macicy, które występuje przed 28. tygodniem ciąży oraz obecność wpuklania się błon płodowych do ujścia wewnętrznego kanału szyjki obserwowane w badaniu ultrasonograficznym.

Przed wykonaniem zabiegu konieczne jest potwierdzenie prawidłowego rozwoju płodu, wykluczenie wad wrodzonych i zagrażającego porodu przedwczesnego. Ważna jest także ogólna ocena pacjentki i wykluczenie wykładników objawów zakażenia. Optymalnym okresem do założenia szwu okrężnego jest II trymestr ciąży.

Rokowanie w niewydolności cieśniowo-szyjkowej

W leczeniu niewydolności cieśniowo-szyjkowej metodą założenia szwu okrężnego rokowanie jest pomyślne, ponieważ obserwuje się doby efekt terapeutyczny - urodzenie noworodka zdolnego do życia obserwuje się w 80-90 procentach przypadków, po zastosowaniu szwu okrężnego lub brzusznego (założenie szwu brzusznego wiąże się z najlepszymi efektami leczenia niewydolności cieśniowo-szyjkowej, niektóre źródła wskazują na 100 procentową skuteczność tej metody postępowania).

Rokowanie w przypadku sposobu zabiegowego jest nieco gorsze w stanach wystąpienia powikłań, przede wszystkim przedwczesnego pęknięcia błon płodowych, zakażenia wewnątrzowodniowego, urazów szyjki macicy, spełznięć szwu, czy krwawień z dróg rodnych lub wystąpienia przetok łączących pęcherz moczowy z pochwą (do rozwoju tego typu powikłań dochodzi w przypadku wystąpienia regularnej czynności skurczowej macicy, kiedy szew nie jest zdjęty).

Gorsze rokowanie w niewydolności cieśniowo-szyjkowej związane jest również z bardziej zaawansowanym rozwarciem szyjki. Leczenie zachowawcze, które polega na ograniczeniu aktywności ruchowej i podawaniu leków, wiąże się ze znacznie gorszymi wynikami leczenia.

Mariusz Kłos

Bibliografia
  • "Położnictwo i ginekologia", red. nauk. Grzegorz H. Bręborowicz, wyd. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa
  • "Położnictwo praktyczne i operacje położnicze", red. Pschyrembel Willibald, Dudenhausen Joachim, wyd. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa