Niepowściągliwe wymioty ciężarnych

Niepowściągliwe wymioty ciężarnych należą do najcięższej postaci nudności i wymiotów obserwowanych u kobiet w ciąży. Ich definicja mówi o bardzo nasilonych, rozpoczynających się przed 16. tygodniem ciąży dolegliwościach, które są przyczyną utraty masy ciała i pojawienia się ciał ketonowych w moczu. Szacuje się, że schorzenie to może dotyczyć nawet 3 procent kobiet w ciąży.

Stany oporne na zastosowane leczenie prowadzą do odwodnienia organizmu, powstania zaburzeń elektrolitowych i metabolicznych oraz do niedoborów składników pokarmowych, które są niezbędne do prawidłowego rozwoju płodu.

Często tak przebiegające niepowściągliwe wymioty ciężarnych wymagają hospitalizacji pacjentki. Nieraz stwierdza się niedobory tiaminy, ryboflawiny, witaminy A i B6 oraz białka wiążącego retinol. Ponadto braki witaminowe prowadzą do rozwoju encefalopatii Wernickego, która przebiega z objawami ze strony ośrodkowego układu nerwowego.

Wydaje się, że nasilone wymioty ciężarnych nie wpływają negatywnie na stan płodu, jeśli nie są związane z powstaniem zaburzeń elektrolitowych i utratą masy ciała przekraczającą 5 procent.

Czynniki ryzyka wystąpienia niepowściągliwych wymiotów u kobiet ciężarnych

Czynnikami ryzyka wystąpienia niepowściągliwych wymiotów u kobiet ciężarnych są przede wszystkim: otyłość, ciąża mnoga, schorzenie trofoblastu, choroba obecna w poprzedniej ciąży, nadczynność tarczycy lub przytarczyc, zaburzenia metaboliczne dotyczące przemiany tłuszczów i zaburzenia odżywiania (np. bulimia). Należy wspomnieć, że starszy wiek matki i palenie papierosów są związane z niższą częstością występowania niepowściągliwych wymiotów u kobiet ciężarnych.

Szczególną uwagę zwraca się na nadczynność tarczycy współistniejącą z wymiotami u kobiet w ciąży. Istnieje oddzielna jednostka chorobowa, która przebiega bez typowych objawów nadczynności tarczycy, we krwi nie stwierdza się natomiast przeciwciał przeciwtarczycowych, a zaburzenia nie występowały przed ciążą. Wówczas choroba nazywana jest przejściową nadczynnością tarczycy w przebiegu niepowściągliwych wymiotów ciężarnych.

Przyczyny wystąpienia niepowściągliwych wymiotów u kobiet ciężarnych

Przyczyny pojawienia się niepowściągliwych wymiotów ciężarnych są najprawdopodobniej złożone i mogą wynikać z nadmiernej produkcji hormonu gonadotropiny kosmówkowej przez komórki trofoblastu.

Ponadto obserwuje się wyższą częstość schorzenia u kobiet w ciąży mnogiej i w zaśniadzie groniastym (w tych stanach obecne są podwyższone stężenia gonadotropiny, co przemawia za takim właśnie mechanizmem odpowiedzialnym za pojawienie się niepowściągliwych wymiotów u kobiet spodziewających się dziecka).

Mniej ważną rolę przypisuje się serotoninie, która w prawidłowych warunkach wpływa na powstawanie wymiotów poprzez oddziaływanie na ośrodkowy układ nerwowy i przewód pokarmowy. Ostatnio zwraca się również uwagę na udział infekcji żołądka bakterią Helicobacter pylori, jednak nie potwierdzono jej wpływu na częstsze występowanie wymiotów u kobiet w ciąży (być może zakażenie to jest problemem wtórnym).

Ponadto zaburzenia natury psychosomatycznej, kiedy u pacjentki stwierdza się wyższy poziom lęku i podatność na sugestie, mogą przyczyniać się do pojawienia się niepowściągliwych wymiotów w przebiegu ciąży, podobnie, jak ma to miejsce u kobiet z tendencjami do depresji, z osobowością o cechach histerycznych, czy u ciężarnych niedojrzałych.

Rozpoznanie niepowściągliwych wymiotów u kobiet ciężarnych

Konkretny okres ciąży, w którym obserwuje się zaburzenia oraz towarzyszące objawy niepowściągliwych wymiotów u kobiet ciężarnych spowodowane utratą płynów, mogą wskazywać na podejrzenie schorzenia. Niepowściągliwe wymioty ciężarnych obserwowane są typowo w I trymestrze ciąży, pojawiają się najczęściej między 4., a 10. tygodniem, a mijają przed 20. Rzadko występują w drugiej połowie ciąży.

W procesie diagnostycznym niepowściągliwych wymiotów u kobiet ciężarnych konieczne jest przeprowadzenie badania ultrasonograficznego, z potwierdzeniem żywej ciąży wewnątrzmacicznej. Należy również wykluczyć lub rozpoznać ciążę mnogą.

Badaniami dodatkowymi, pomocnymi przy ustaleniu właściwego rozpoznania niepowściągliwych wymiotów u kobiet ciężarnych i wdrożeniu odpowiedniego leczenia są: morfologia krwi, oznaczenie poziomów elektrolitów, enzymów wątrobowych, amylazy, hormonów tarczycowych, podjednostki beta gonadotropiny kosmówkowej, kreatyniny i mocznika w surowicy krwi. Dodatkowo należy wykonać ogólne badanie moczu.

W różnicowaniu niepowściągliwych wymiotów u kobiet ciężarnych należy brać pod uwagę inne przyczyny wymiotów, przede wszystkim zapalenie błony śluzowej żołądka i jelit, stany zapalne pęcherzyka żółciowego, ostre zapalenie trzustki, nadczynność tarczycy lub przytarczyc i zaburzenia wątrobowe.

Leczenie niepowściągliwych wymiotów u kobiet ciężarnych

Podstawowe znaczenie w terapii niepowściągliwych wymiotów ciężarnych ma zmiana diety i stylu życia. Konieczne jest unikanie nieprzyjemnych zapachów, stosowanie diety lekkiej węglowodanowej. Częstość przyjmowania posiłków powinna być wyższa, ale ich objętość mniejsza, należy spożywać potrawy stałe i płynne osobno, w odstępach przynajmniej 2-godzinnych.

Jeżeli niepowściągliwe wymioty ciężarnych mają znaczne nasilenie, konieczne jest wyrównanie powstałych zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej, a pacjentka nie powinna przyjmować żadnych posiłków do momentu znormalizowania parametrów.

Z leków przeciwwymiotnych, wskazanych w terapii niepowściągliwych wymiotów ciężarnych, wymienia się: doksylaminę, metoklopramid, prometazynę, droperidol, czy ondansetron. Niestety bezpieczeństwo stosowania niektórych z nich w ciąży, nie zostało potwierdzone żadnymi badaniami.

Profilaktyka niepowściągliwych wymiotów u kobiet ciężarnych

Wykazano, że skutecznym postępowaniem profilaktycznym w niepowściągliwych wymiotach ciężarnych jest przyjmowanie preparatów wielowitaminowych w okresie przed zajściem w ciążę. Prowadzi to do istotnego zmniejszenia częstości występowania schorzenia.

Mariusz Kłos

Bibliografia
  • "Położnictwo i ginekologia", red. nauk. Grzegorz H. Bręborowicz, wyd. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa
  • "Położnictwo praktyczne i operacje położnicze", red. Pschyrembel Willibald, Dudenhausen Joachim, wyd. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa