Nieketonowa hiperglikemia hiperosmolalna w cukrzycy

Nieketonowa hiperglikemia hiperosmolalna należy do grupy ostrych powikłań obserwowanych w cukrzycy. Najczęściej występuje u pacjentów w starszym wieku, chorujących na II typ cukrzycy, ale zdarzają się również przypadki u dzieci i młodzieży, u której rozpoznano I postać choroby.

Zdarza się, że nieketonowa hiperglikemia hiperosmolalna jest pierwszą manifestacją schorzenia, zwłaszcza jeśli pojawia się w starszym wieku. Powikłanie to należy do rzadkich i jest związane z około piętnastoprocentową śmiertelnością w stosunku do wszystkich przypadków.

Przyczyny nieketonowej hiperglikemii hiperosmolalnej w cukrzycy

Wśród czynników wywołujących nieketonową hiperglikemię hiperosmolalną wymienia się przede wszystkim ciężkie zakażenia, które przebiegają z odwodnieniem, ponadto ostre choroby układu sercowo-naczyniowego, takie jak zawał mięśnia sercowego, czy udar mózgu. Innymi przyczynami wywołującymi rozwój zaburzeń są: stan upojenia alkoholowego i przyjmowanie preparatów o działaniu moczopędnym i psychotropowym.

Pomimo występowania bardzo dużej glikemii nie stwierdza się kwasicy ketonowej, co prawdopodobnie związane jest z zachowaniem minimalnego wydzielania insuliny przez wyspy trzustkowe.

Resztkowe ilości tego hormonu nie prowadzą do obniżenia poziomu glukozy w surowicy krwi, ale zmniejszają istotnie proces tworzenia ciał ketonowych, będących przyczyną rozwoju kwasicy ketonowej. Ponadto obserwowana hiperosmolalność hamuje rozpad lipidów, co również wiąże się z zablokowaniem lub osłabieniem kwasicy.

Objawy nieketonowej hiperglikemii hiperosmolalnej w cukrzycy

Nieketonowa hiperglikemia hiperosmolalna w cukrzycy przebiega przede wszystkim z zaburzeniami świadomości, do śpiączki włącznie. Poza tym dominują objawy choroby wywołującej, tj. zakażenia, schorzeń sercowo-naczyniowych lub upojenia alkoholowego.

U pacjentów stwierdza się tachykardię (przyspieszoną akcję serca), oddech jest płytki i szybki, obecne są cechy znacznego odwodnienia (suchość błon śluzowych, obniżone napięcie skóry, zapadnięcie gałek ocznych), zaczerwienienie w obrębie twarzy i często obniżone ciśnienie tętnicze krwi.

Rozpoznanie nieketonowej hiperglikemii hiperosmolalnej w cukrzycy

W procesie diagnostycznym nieketonowej hiperglikemii hiperosmolalnej w cukrzycy ważny jest wywiad chorobowy, który zebrany jest od samego pacjenta lub, jeśli jest on nieprzytomny, od osób z otoczenia (najbliższa rodzina, współlokatorzy).

Wywiad powinien uwzględnić występowanie cukrzycy u chorego oraz obecność chorób towarzyszących, przede wszystkim zakażeń, stanów nagłych (zwału serca, udaru mózgu), ważne jest również uzyskanie informacji na temat przyjmowanych przez pacjenta leków, ponieważ niektóre z nich mogą wpływać na wystąpienia nieketonowej hiperglikemii hiperosmolalnej.

Konieczne jest wykazanie nieprawidłowości w badaniach laboratoryjnych: hiperosmolalności osocza oraz zwiększenia stężenia sodu, mocznika, kreatyniny i kwasu moczowego w surowicy krwi. U chorych nie stwierdza się ciał ketonowych ani cech kwasicy.

W różnicowaniu nieketonowej hiperglikemii hiperosmolalnej w cukrzycy należy brać pod uwagę kwasicę ketonową, śpiączki pochodzenia mózgowego, wątrobowego lub mocznicowego, a także zatrucia, ponieważ stany te mogą przebiegać z podobnymi objawami klinicznymi i laboratoryjnymi, jakie obserwuje się w nieketonowej hiperglikemii hiperosmolalnej skojarzonej z cukrzycą.

Leczenie nieketonowej hiperglikemii hiperosmolalnej w cukrzycy

Terapia prowadzona jest intensywnie i ma na celu normalizację gospodarki wodnej, do czego dąży się przez nawadnianie pacjenta (niezbędne jest podanie kilku litrów płynów w ciągu zaledwie 3-4 godzin). Ponadto należy wyrównać poziom glukozy w surowicy krwi (w tym celu podaje się insulinę dożylnie).

Konieczna jest normalizacja zaburzeń elektrolitowych, podobnie jak w przebiegu kwasicy ketonowej. W przypadku wykazania przyczyny odpowiedzialnej za pojawienie się objawów nieketonowej hiperglikemii hiperosmolalnej niezbędne jest jej leczenie.

Monitorowanie nieketonowej hiperglikemii hiperosmolalnej w cukrzycy

Zasady monitorowania pacjenta w leczeniu nieketonowej hiperglikemii hiperosmolalnej obejmują kontrolę ciśnienia tętniczego krwi, oddechu, tętna i stanu świadomości w odstępach godzinnych.

Niezbędne jest wykonywanie oznaczeń parametrów gospodarki wodno-elektrolitowej, co kilka godzin. Oczywiście należy często powtarzać pomiar stężenia glukozy we krwi włośniczkowej lub osoczu.

Powikłania przy nieketonowej hiperglikemii hiperosmolalnej w cukrzycy

Nieketonowa hiperglikemia hiperosmolalna skojarzona z cukrzycą wiąże się z wysokim ryzykiem pojawienia się rabdomiolizy (rozpadu mięśni poprzecznie prążkowanych), co jest wywołane stanem podwyższonej osmolalności.

Ponadto częściej obserwuje się żylną chorobę zakrzepowo-zatorową, dlatego konieczne jest stosowanie profilaktyki przeciwzakrzepowej poprzez podskórne podawanie heparyny. W przebiegu nieketonowej hiperglikemii hiperosmolalnej skojarzonej z cukrzycą obecne są również inne powikłania, które są charakterystyczne dla cukrzycy.

Rokowanie w nieketonowej hiperglikemii hiperosmolalnej w cukrzycy

W razie szybkiego ustalenia rozpoznania i podjęcia odpowiedniego postępowania terapeutycznego, rokowanie w nieketonowej hiperglikemii hiperosmolalnej skojarzonej z cukrzycą jest pomyślne, ale należy mieć na uwadze, że powikłanie to jest związane ze zgonami u około 15 procent pacjentów.

Prognoza jest nieco gorsza u osób z chorobami współistniejącymi, które przyczyniają się do rozwoju powikłań cukrzycy.

Mariusz Kłos

Bibliografia
  • "Choroby wewnętrzne", Andrzej Szczeklik, wyd. Medycyna Praktyczna, Kraków