Nefropatia cukrzycowa

Nefropatia cukrzycowa to powikłanie cukrzycy, często prowadzące do schyłkowej niewydolności nerek. Istotą choroby jest powstanie zmian morfologicznych i czynnościowych w nerkach wskutek narażenia na długotrwale występujący wysoki poziom cukru we krwi przepływającej przez nerki.

W typie I cukrzycy nefropatia i niewydolność nerek występują u około co trzeciego chorego, a w typie II - u co piątej osoby. Ze względu na rozpowszechnienie cukrzycy problemy nefrologiczne w jej następstwie stanowią istotny odsetek populacji (cukrzyca oprócz nefropatii cukrzycowej sprzyja powstawaniu bakteriomoczu, zapalenia pęcherza moczowego i odmiedniczkowego zapalenia nerek, infekcji śródmiąższowych, martwicy brodawek nerkowych i atonii pęcherza z wodonerczem).

Do czynników przyspieszających powstawanie zmian w nerkach zalicza się podniesiony poziom glukozy, wysokie ciśnienie tętnicze, palenie tytoniu, czynniki uszkadzające nerki (leki, substancje chemiczne), zakażenia, zastój w drogach moczowych, spożywanie dużej ilości soli i białka, wysoki poziom wapnia we krwi (czynniki te podlegają modyfikacji - stąd dąży się do ich eliminowania u chorych na cukrzycę). Również starszy wiek, płeć męska i pewne predyspozycje genetyczne sprzyjają powstawaniu zmian w nerkach.

Objawy nefropatii cukrzycowej

Początkowo nefropatia cukrzycowa nie daje żadnych objawów klinicznych. Pierwszą manifestacją choroby bywa pojawienie się niewielkich ilości białka albuminy w moczu (mikroalbuminuria). Początkowo dochodzi również do wzrostu filtracji kłębuszkowej, nerki są powiększone, wykrywalny jest cukromocz, a pacjent oddaje większe ilości moczu. Po wyrównaniu cukrzycy objawy ustępują u większości chorych.

Wraz z progresją choroby przesączanie kłębuszkowe początkowo normalizuje się, później spada, białkomocz przebiega nie tylko z utratą samych albumin, ale staje się nieselektywny, dochodzi do rozwoju zmian morfologicznych w nerkach. W fazie jawnej nefropatii pojawia się nadciśnienie tętnicze i inne liczne powikłania cukrzycy.

Rozpoznanie nefropatii cukrzycowej

Rozpoznanie nefropatii cukrzycowej ustala się u chorych na cukrzycę typu I lub II po wykluczeniu innych chorób nerek i stwierdzeniu mikroalbuminurii (wydalanie albumin z moczem od 30 do 300 mg na dobę, jeśli stężenie przekracza 300 mg mówi się o makroalbuminurii) w minimum dwóch badaniach z trzech przeprowadzonych w ciągu pół roku. Potwierdzeniem rozpoznania jest również obecność jawnego białkomoczu bez konieczności oceny stężenia albuminy w moczu.

W rozpoznaniu różnicowym należy uwzględnić inne postaci kłębuszkowego zapalenia nerek w przebiegu różnych chorób, schorzenia naczyń nerkowych, choroby cewkowo - śródmiąższowe nerek i inne przyczyny mikroalbuminurii (np. gorączkę w przebiegu ostrych chorób zakaźnych, wysiłek fizyczny, spożywanie bogatobiałkowych posiłków, dużej ilości soli, długotrwałe przebywanie w pozycji siedzącej).

U chorych na cukrzycę albuminy w moczu mogą pojawić się w wyniku zakażenia dróg moczowych, niewydolności krążenia lub długotrwałego nadciśnienia tętniczego, stąd należy wykluczyć te stany w celu prawidłowego zdiagnozowania nefropatii cukrzycowej.

Leczenie nefropatii cukrzycowej

Celem leczenia nefropatii cukrzycowej jest zwolnienie progresji zmian w nerkach, stąd ważne jest szybkie rozpoznanie choroby i podjęcie natychmiastowego leczenia. Działania ochraniające nerki powinno wdrożyć się już w momencie zdiagnozowania cukrzycy, dodatkowo prawidłowe leczenie choroby podstawowej może doprowadzić do zwolnienia postępu zmian w nerkach.

Ważne jest zarówno zwalczanie wysokiego poziomu glukozy we krwi, jak i leczenie nieprawidłowego stężenia lipidów, otyłości, nadciśnienia tętniczego, stosowanie diety ubogosolnej i ograniczenia spożycia białka. Należy również unikać substancji uszkadzających nerki (niektórych leków i chemikaliów), palenia tytoniu i spożywania większych ilości kofeiny.

Dąży się do zapobiegania zalegania moczu w drogach moczowych. Zasadą leczenia jest wczesne włączanie leków ochraniających nerki, do których zalicza się inhibitory konwertazy i blokery receptora angiotensynowego.

Rokowanie przy nefropatii cukrzycowej

Rokowanie u chorych na nefropatię cukrzycową nie jest pomyślne, zwłaszcza kiedy choroba jest późno zdiagnozowana, a leczenie nie jest właściwie prowadzone. Obecność białka w moczu stanowi czynnik ryzyka powikłań sercowo - naczyniowych i zwiększa śmiertelność u chorych na cukrzycę. Spowodowane jest to pojawieniem się innych przewlekłych powikłań cukrzycy (np. ocznych, ze strony układu nerwowego, stopy cukrzycowej, miażdżycy, choroby niedokrwiennej serca, zmian skórnych).

Średnio po 7 latach nefropatia cukrzycowa przechodzi w stadium jawne klinicznie, a po kolejnych 5-10 rozwija się przewlekła niewydolność nerek. Nefropatia cukrzycowa stanowi jedną z najczęstszych przyczyn rozpoczęcia leczenia nerkozastępczego.

Mariusz Kłos

Bibliografia
  • "Choroby wewnętrzne", Andrzej Szczeklik, wyd. Medycyna Praktyczna, Kraków
  • "Interna", Włodzimierz Januszewicz, Franciszek Kokot, wyd. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa
  • "Nefrologia", C. Craig Tisher i Ch. S. Wilcox, wyd. polskie pod red. Mariana Klingera, wyd. Urban & Partner, Wrocław