Nadczynność tarczycy u kobiet w ciąży

Nadczynność tarczycy jest stanem przebiegającym z objawami klinicznymi związanymi z nadmiarem hormonów tarczycy oddziałujących na ustrój. W ciąży występuje u około połowy procenta wszystkich kobiet ciężarnych.

Zdecydowana większość przypadków spowodowana jest chorobą Gravesa i Basedowa, niezwykle rzadko może rozwijać się w następstwie zapalenia tarczycy o podłożu autoimmunologicznym, wola guzowatego, gruczolaków tarczycy lub choroby trofoblastycznej.

Objawy nadczynności tarczycy u kobiet w ciąży

Objawy nadczynności tarczycy u kobiet w ciąży mogą być nieco słabiej nasilone (częściowo są maskowane przez dolegliwości obserwowane w przebiegu prawidłowej ciąży). Występują przede wszystkim: przyspieszona akcja serca matki i płodu (u matki przekracza 100 uderzeń na minutę, u płodu w zależności od etapu rozwoju życia wewnątrzmacicznego), szmer naczyniowy, wysłuchiwany za pomocą stetoskopu nad gruczołem tarczowym (objaw typowy w przebiegu choroby Gravesa i Basedowa), drżenia rąk o charakterze drobnofalistym, osłabienie siły mięśniowej, nadmierna potliwość i zwiększona pobudliwość nerwowa.

Ponadto pacjentki zgłaszają znużenie i osłabienie, złą tolerancję ciepła, brak przyrostu masy ciała (pomimo prawidłowego wzrostu macicy i płodu), występuje wytrzeszcz oczu i obrzęk okolicy goleni (w chorobie Gravesa i Basedowa). Poza tym pojawić się mogą wymioty, biegunka, uogólnione powiększenie węzłów chłonnych, skóra ciężarnych jest często ścieńczała w przebiegu nadczynności tarczycy.

Rozpoznanie nadczynności tarczycy u kobiet w ciąży

Podejrzenie nadczynności tarczycy w ciąży mogą nasuwać obserwowane objawy kliniczne. Konieczne jest w takich przypadkach potwierdzenie zaburzeń w badaniach laboratoryjnych, które nie odbiegają od nieprawidłowości obserwowanych u kobiet niebędących w ciąży.

Stwierdza się zatem najczęściej obniżony poziom hormonu tyreotropowego TSH (wtórna nadczynność tarczycy przebiega z jego podwyższonymi wartościami) oraz wysokie stężenie wolnej tyroksyny (fT4) i trójjodotyroniny (fT3). W celu potwierdzenia choroby Gravesa i Basedowa konieczne jest wykazanie obecności przeciwciał skierowanych przeciwko strukturom tarczycy w surowicy krwi. Z innych badań nieprawidłowości można wykazać w EKG i ultrasonograficznej ocenie gruczołu tarczowego.

Powikłania nadczynności tarczycy u kobiet w ciąży

Nadczynność tarczycy u kobiet w ciąży może niekorzystnie wpływać na jej przebieg. Często obserwuje się porody przedwczesne, a noworodek rodzi się z niską masą urodzeniową. Z powodu przenikania przez łożysko przeciwciał obecnych w surowicy krwi matki w chorobie Gravesa i Basedowa, występuje ryzyko gwałtownego wzrostu poziomu hormonów tarczycy u płodu i noworodka.

Poród w przebiegu nadczynności tarczycy nie wymaga specjalnego postępowania, o ile u pacjentki stężenia hormonów pozostają w granicach normy (leczenie zaburzenia jest prawidłowo prowadzone). Jeśli chora nie jest wyrównana istnieje wysokie ryzyko rozwoju przełomu tarczycowego.

Ponadto połóg może zwiększać zapotrzebowanie na preparaty przeciwtarczycowe, dlatego konieczna jest szczegółowa analiza stanu klinicznego kobiety po porodzie i jej przewlekła obserwacja. Jeżeli u kobiety w ciąży stosowano leki o działaniu przeciwtarczycowym, istnieje kilkuprocentowe ryzyko wystąpienia wola u noworodka, z czego połowa tych przypadków przebiega z niedoczynnością gruczołu tarczowego.

Leczenie nadczynności tarczycy u kobiet w ciąży

Podstawowym sposobem postępowania u kobiet w ciąży z rozpoznaną nadczynnością gruczołu tarczowego jest podawanie leków przeciwtarczycowych, takich jak propylotiouracylu, metylotiouracylu, czy tiamazolu, które mają za zadanie hamować wydzielanie hormonów przez tarczycę, a tym samym eliminować objawy nadczynności.

Celem leczenia jest osiągnięcie u pacjentki eutyreozy (prawidłowego poziomu hormonów w surowicy krwi) przy stosowaniu jak najmniejszych stężeń preparatów. Ważnym aspektem jest prowadzenie leczenia tak, aby odstawić środki po 34. tygodniu ciąży.

Podawanie preparatów jodu podczas ciąży powinno się jedynie ograniczać do przygotowania przedoperacyjnego, ponieważ jod przenikając przez łożysko częściej powoduje powstawanie wola i niedoczynności tarczycy u płodu (i noworodka).

Zaleca się stosowanie niewielkich dawek jodu przez okres kilku dni. Preparaty radioaktywne są bezwzględnie przeciwwskazane w ciąży (mogą spowodować poważne uszkodzenia gruczołu tarczowego u płodu).

W zasadzie leczenie chirurgiczne nadczynności tarczycy w ciąży jest jedynie wskazane dla przypadków niepoddających się leczeniu środkami farmakologicznymi lub kiedy stosowanie preparatów przeciwtarczycowych jest przeciwwskazane. Zaletą takiego postępowania jest duża skuteczność i nienarażanie płodu na działanie leków. Operację usunięcia tarczycy powinno przeprowadzić się jeszcze w II trymestrze ciąży.

Rokowanie w nadczynności tarczycy u kobiet w ciąży

Jeśli pacjentka z nadczynnością tarczycy w przebiegu ciąży, porodu i połogu jest prawidłowo prowadzona (znajduje się w eutyreozie) rokowanie jest pomyślne. Niektóre przypadki są jednak niezwykle trudne do leczenia i nie udaje się uzyskać stanu prawidłowego stężenia hormonów tarczycy w okresie ciąży.

Groźnym następstwem nadczynności tarczycy (pojawiającym się nie tylko w ciąży) jest przełom tarczycowy, na szczęście u kobiet ciężarnych występuje on niezmiernie rzadko (częściej zdarza się podczas porodu lub w połogu).

Jego pojawienie się jest związane z zagrożeniem dla zdrowia lub życia płodu i matki, co znacznie pogarsza rokowanie, dlatego konieczne jest właściwe leczenie ciężarnych z nadczynnością tarczycy i odpowiednie przygotowanie do porodu, co jest skutecznym postępowaniem profilaktycznym przełomu tarczycowego.

Mariusz Kłos

Bibliografia
  • "Położnictwo i ginekologia", red. nauk. Grzegorz H. Bręborowicz, wyd. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa