Nadciśnienie tętnicze w chorobach nerek

Nadciśnienie tętnicze jest to wartość ciśnienia tętniczego skurczowego lub rozkurczowego przekraczająca wartości prawidłowe, a związana ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia udaru mózgu, chorób nerek lub układu krążenia. Obecnie nadciśnienie tętnicze rozpoznaje się, gdy wartość ciśnienia skurczowego jest równa bądź większa od 140 lub ciśnienia rozkurczowego równa bądź wyższa niż 90.

Nadciśnienie tętnicze również związane jest z zaburzeniami występującymi w obrębie nerek. Nadciśnienie tzw. nerkowopochodne, czyli występujące w chorobach naczyń nerkowych (naczyniowonerkowe) lub w chorobach samych nerek (nadciśnienie miąższowonerkowe) nie jest częstą postacią nadciśnienia tętniczego, ale występuje u większości chorych, u których czynność nerek jest znacznie upośledzona. Spadek liczby chorych z nadciśnieniem w chorobach nerek następuje po wdrożeniu hemodializ.

Przyczyny nadciśnienia tętniczego w chorobach nerek

Przyczynami nadciśnienia miąższowo nerkowego są: choroby samych kłębuszków nerkowych (kłębuszkowe zapalenia nerek, zmiany w nerkach w przebiegu cukrzycy i układowych chorób tkanki łącznej), zapalenia cewkowo-śródmiąższowe nerek, przeszkody pojawiające się w drogach moczowych, torbiele nerek, działania niepożądane przy leczeniu nowotworów (np. napromienianie) lub zmiany zachodzące tylko w jednej nerce (wady wrodzone, urazy, gruźlica lub nowotwory).

Ogólnie nadciśnienie naczyniowonerkowe jest postacią nadciśnienia wtórnego spowodowaną obniżeniem przepływu krwi przez nerki. Przyczyny takiego stanu mogą być różne Nadciśnienie naczyniowonerkowe powodują najczęściej: miażdżyca tętnic nerkowych, zaburzenia budowy naczyń (np. dysplazja włóknisto-mięśniowa tętnicy nerkowej), zmiany zapalne naczyń (guzkowe zapalenie tętnic, choroba Takayasu), malformacje naczyniowe (tętniaki), zatory, zwężenie tętnicy nerkowej w nerce przeszczepionej, jako powikłanie zabiegu.

Z innych przyczyn nadciśnienia naczyniowonerkowego wymienia się uszkodzenia tętnicy nerkowej w czasie zabiegów terapeutycznych i ingerencji w okolicach nerek oraz występowanie zmian pozanerkowych (np. ucisk przez nowotwór, odnogę przepony, krwiak podtorebkowy) Przyjmuje się, że zwężenie światła tętnicy nerkowej o około 60 proc. i powyżej daje objawy niedokrwienia nerki i powoduje rozwój nadciśnienia naczyniowonerkowego.

Objawy nadciśnienia tętniczego w chorobach nerek

W nadciśnieniu tętniczym nerkowopochodnym nie występuje typowy przebieg kliniczny. Choroba może rozwijać się podstępnie, a jedynie niektóre cechy kliniczne mogą sugerować nadciśnienie rozwijające się w przebiegu chorób nerek: nagły początek nadciśnienia tętniczego u młodych kobiet może wskazywać na dysplazję włóknisto-mięśniową tętnic nerkowych, a u mężczyzn po 45. roku życia-na rozwój miażdżycy. Poza tym szybki postęp nadciśnienia i wzrost wartości ciśnienia w przeciągu krótkiego okresu czasu również wskazywać może na współwystępowanie chorób w obrębie nerek.

Innymi cechami mogącymi sugerować przyczyny nerkowe nadciśnienia są: brak odpowiedzi na standardowe leczenie trzema lekami obniżającymi ciśnienie krwi o różnych mechanizmach działania, szmery występujące nad jamą brzuszną, zmiany biochemiczne sugerujące stan wzmożonego wydzielania aldosteronu (np. obniżenie poziomu potasu w surowicy krwi-hipokaliemia), palenie papierosów, szybki rozwój obrzęku płuc i uszkodzenia narządów.

Współistnienie miażdżycy w obrębie innych naczyń (np. wieńcowych, mózgowych, szyjnych) oraz objawy ostrej niewydolności nerek po podaniu enzymu konwertującego angiotensynę mogą również sugerować naczyniowonerkowe nadciśnienie tętnicze. Nie zawsze jednak cechy kliniczne umożliwiają rozpoznanie nadciśnienia w przebiegu chorób nerek.

W obrazie klinicznym dominują objawy choroby podstawowej, a tylko u niewielkiej liczby pacjentów choroba objawia się obrzękami będącymi skutkiem zatrzymania wody i sodu w organizmie. Nadciśnienie tętnicze w chorobach nerek charakteryzuje się podwyższoną wartością głównie ciśnienia rozkurczowego, brakiem spadku ciśnienia tętniczego w nocy i zależy od ilości przyjmowanego sodu z pokarmem.

Rozpoznanie i leczenie nadciśnienia tętniczego w chorobach nerek

Przebieg procesu diagnostycznego przy nadciśnieniu tętniczym w chorobach nerek powinien przebiegać w kierunku wykrycia zmian w obrębie tętnic nerkowych i nerek oraz wyboru właściwej metody leczenia. Badaniem pomocnym jest obrazowanie tętnic nerkowych przy użyciu angiografii po podaniu środka kontrastowego. Można wykonać również USG jamy brzusznej, zwłaszcza w początkowej fazie diagnostyki-jest to badanie przesiewowe.

Innymi technikami obrazowania przydatnymi w diagnostyce są: tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny i scyntygrafia. Jednak badaniem najdokładniejszym pozostaje angiografia tętnic nerkowych w wykrywaniu naczyniowonerkowego nadciśnienia tętniczego.

Leczenie nadciśnienia w chorobach nerek ma na celu normalizację ciśnienia tętniczego poniżej 130/80. Stosuje się metody niefarmakologiczne zalecając zmniejszenie przyjmowania soli w diecie i przeciwdziałając przewodnieniu organizmu. W celu normalizacji ciśnienia stosuje się również specjalne leczenie żywieniowe.

Z metod inwazyjnych stosowanych w celu korekcji zwężenia tętnicy nerkowej wymienia się: przezskórną angioplastykę, angioplastykę połączoną z wprowadzeniem protezy naczyniowej, korekcję chirurgiczną zwężonej tętnicy nerkowej. Ogólne zasady leczenia farmakologicznego nie odbiegają od zasad stosowanych w leczeniu pierwotnego nadciśnienia tętniczego.

Mariusz Kłos

Bibliografia
  • "Choroby wewnętrzne", Andrzej Szczeklik, wyd. Medycyna Praktyczna, Kraków
  • "Interna", Włodzimierz Januszewicz, Franciszek Kokot, wyd. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa
  • "Nefrologia", C. Craig Tisher i Ch. S. Wilcox, wyd. polskie pod red. Mariana Klingera, wyd. Urban & Partner, Wrocław
  • "Pediatria", red. nauk. Krystyna Kubicka, Wanda Kawalec, wyd. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa