Martwica jałowa kości

Martwica jałowa kości jest to proces doprowadzający do obumarcia składników tkanki kostnej i sąsiedniego szpiku kostnego wskutek zaburzenia krążenia krwi, prowadzącego do spadku ukrwienia i niedotlenienia tkanki kostnej. Stan taki częściej spotyka się u mężczyzn, przeważnie przed 50. rokiem życia.

Najczęstszą przyczyną jest uraz, zwłaszcza połączony ze złamaniem bliższego odcinka kości udowej. Z pozostałych przyczyn wymienia się schorzenia przebiegające z nieprawidłową odpowiedzią immunologiczną organizmu (np. toczeń rumieniowaty układowy, zespół antyfosfolipidowy lub reumatoidalne zapalenie stawów), przewlekłą terapię glikosteroidami lub innymi środkami farmakologicznymi upośledzającymi odpowiedź immunologiczną ustroju (np. cyklofosfamid, azatiopryna).

Do czynników ryzyka należy przewlekłe białaczki, dna moczanowa, leczenie przeciwnowotworowe, przewlekłe zmiany zapalne w obrębie trzustki, niektóre choroby układu krwiotwórczego (np. trombofilie) oraz zażywanie alkoholu.

Często nie da się wykryć czynnika doprowadzającego do rozwoju schorzenia, wówczas stan taki nazywany jest idiopatyczną martwicą jałową kości. Najczęściej choroba dotyczy głowy kości udowej, rzadziej jej kłykci, głowy kości ramiennej, bliższej nasady piszczeli, kości skokowej i nadgarstka.

Objawy martwicy jałowej kości

Objawy kliniczne martwicy jałowej kości mogą pojawić się nagle (np. gdy przyczyną martwicy jałowej kości jest uraz) lub narastać powoli (np. w przebiegu chorób układu immunologicznego). Występuje ból okolicy zmienionej chorobowo. Jeżeli schorzenie dotyczy głowy kości udowej, wówczas dolegliwości pojawiają się w pachwinie, pośladku i promieniują do wewnętrznej powierzchni uda i kolana.

Ból wzmacnia się podczas chodzenia, kiedy dochodzi do wzrostu obciążenia w obrębie stawu. U części chorych dolegliwości obecne są również w nocy. Pojawienie się zmian na zdjęciach radiologicznych może być poprzedzone przez ból występujący nawet wiele miesięcy wcześniej. Rano pacjenci skarżą się na krótkotrwałą sztywność poranną (w przypadku reumatoidalnego zapalenia stawów sztywność poranna występuje ponad godzinę).

Martwica jałowa kości przebiega z ograniczeniem ruchomości w stawach dopiero w przypadku bardzo zaawansowanych zmian w kościach. Wraz ze znaczną progresją choroby dochodzi do skrócenia chorej kończyny i utykania. Ponadto można nie obserwować zmian w badaniach laboratoryjnych, chyba, że współistnieje choroba podstawowa, wtedy mogą pojawić się różne nieprawidłowości.

Rozpoznanie martwicy jałowej kości

Pomocne w rozpoznaniu martwicy jałowej kości jest dokładne zebranie wywiadu, zbadanie pacjenta i obecność objawów klinicznych. Diagnozę stawia się jednak w oparciu o wyniki badań obrazowych: zdjęć rentgenowskich, scyntygrafii lub rezonansu magnetycznego. W RTG we wczesnym etapie choroby nie obserwuje się żadnych zmian, oprócz dyskretnej osteopenii.

W procesie powstawania nieprawidłowości najpierw obserwuje się ogniska zniszczenia tkanki kostnej, oddzielenie się martwiczych fragmentów kostnych i zmiany charakterystyczne dla intensywnego tworzenia tkanki kostnej. Wraz z upływem czasu powiększa się szpara stawowa. Zwężenie szpary i nierówność powierzchni stawowej pojawiają się dopiero w zaawansowanym etapie.

W scyntygrafii obserwuje się zwiększony wychwyt substancji używanej w badaniu, przez miejsca chorobowo zmienione w kości. Scyntygrafia ukazuje zmiany wcześniej niż zdjęcia RTG. Również rezonans magnetyczny może być kluczowy przy ustaleniu rozpoznania, zwłaszcza we wczesnych etapach choroby, w wykrywaniu martwicy zachodzącej w obrębie tkanki kostnej.

W różnicowaniu należy uwzględnić inne choroby mogące łudząco przypominać w badaniach obrazowych i przebiegu klinicznym martwicę jałową kości. Różnicowanie obejmuje praktycznie wszystkie stany chorobowe przebiegające z zespołami bólowymi stawów, struktur okołostawowych, kości oraz stany, w przebiegu których pojawiają się zmiany w obrębie naczyń obwodowych (np. miażdżyca tętnic biodrowych).

Leczenie martwicy jałowej kości

W leczeniu martwicy jałowej kości stosuje się postępowanie zachowawcze i operacyjne. W pierwszym typie leczenia zapobiega się zapadnięciu powierzchni stawowych i wtórnym zmianom zachodzącym w miejscach chorobowych. Zaleca się stosowanie leków przeciwbólowych przy znacznie nasilonych dolegliwościach oraz stosowanie kul lub lasek przez okres jednego-dwóch miesięcy, w celu odciążenia stawów.

Leczenie chirurgiczne ma za zadanie zachować szerokość szpary stawowej i zahamować progresję zmian. Usuwa się martwiczy obszar (zabieg dekompresji), co obniża ciśnienie panujące wewnątrz kości. Jednoczasowo przeszczepia się fragment kości z naczyniami i czasem ze strukturą chrząstki stawowej. Niekiedy zabiegi takie nie przynoszą pożądanego rezultatu.

W przypadku bardzo zaawansowanych zmian przeprowadza się zabieg wszczepienia endoprotezy stawu (najczęściej biodrowego lub kolanowego). Skuteczność leczenia ocenia się za pomocą zdjęć rentgenowskich lub rezonansu magnetycznego kości, dotkniętej martwicą jałową. Niestety, wtórnie może dojść do zaburzenia ruchomości stawu i rozwoju przewlekłego zespołu bólowego.

Mariusz Kłos

Bibliografia
  • "Choroby wewnętrzne", Andrzej Szczeklik, wyd. Medycyna Praktyczna, Kraków