Łożysko przodujące

Prawidłowe łożysko umiejscowione jest wysoko w dnie macicy i na jej przedniej lub tylnej ścianie.

Łożysko przodujące zlokalizowane jest niewłaściwie, w nietypowym miejscu, znajduje się nisko w macicy. Wskutek tego ujście wewnętrzne szyjki może być zakryte częściowo lub całkowicie.

Łożysko przodujące jest zatem zlokalizowane przed płodem, więc w mniejszym lub większym stopniu zagradza drogę porodu. Największe niebezpieczeństwo związane jest jednak z jego przedwczesnym oddzielaniem się, które daje objawy krwawienia z dróg rodnych.

Podział łożysk przodujących

W zależności od stosunku anatomicznego do ujścia wewnętrznego szyjki macicy, wyróżnia się łożysko przodujące całkowicie, częściowo, brzeżnie i bocznie. Jeżeli zaburzenie ma charakter całkowity, wówczas tkanka łożyskowa pokrywa totalnie ujście szyjki macicy. Powikłania w takim umiejscowieniu są najgroźniejsze.

W przypadku pokrycia części ujścia wewnętrznego szyjki macicy mówi się o częściowym łożysku przodującym. Kiedy najniżej położony fragment dochodzi do ujścia wewnętrznego szyjki macicy, jest to łożysko przodujące brzeżnie, a przodowanie boczne występuje kiedy brzeg tkanki łożyskowej znajduje się w pewnej odległości od ujścia wewnętrznego szyjki macicy.

Objawy łożyska przodującego

Podstawowym objawem klinicznym łożyska przodującego jest nagłe pojawienie się krwawienia. Pierwszy epizod występuje najczęściej w okolicach 34. tygodnia ciąży. Początkowe krwawienie nie przebiega zazwyczaj z dolegliwościami bólowymi, mogą wystąpić jedynie rytmiczne skurcze, które pojawiają się niespodziewanie, np. podczas snu.

Nasilenie i przebieg kliniczny krwawienia zależą przede wszystkim od wieku ciążowego, stopnia przodowania łożyska oraz innych czynników prowadzących do jego wystąpienia. Kolejne epizody pojawiają się coraz częściej i są związane z nasilającymi się dolegliwościami bólowymi i z utratą większych ilości krwi. Obfite krwotoki dotyczą przede wszystkim kobiet w III trymestrze ciąży lub rodzących.

Rozpoznanie łożyska przodującego

W przypadku występowanie krwawienia należy unikać badania wewnętrznego, zarówno przed porodem, jak i w czasie jego trwania. W diagnostyce zastosowanie znalazło badanie zewnętrzne, ponieważ w nieprawidłowym położeniu płodu (poprzecznym lub ukośnym) łożysko przodujące występuje 10 razy częściej.

Położenie miednicowe natomiast jest związane z 5-krotnie częstszym nieprawidłowym umiejscowieniem łożyska. Podstawowym badaniem, które umożliwia rozpoznanie tej patologii jest ultrasonografia.

Na etapie oceny klinicznej znajduje się natomiast wykrywanie łożyska przodującego za pomocą rezonansu magnetycznego. Wykazano, że badanie to precyzyjniej obrazuje tkanki miękkie łożyska, lepiej lokalizuje szyjkę macicy i jej ujście wewnętrzne.

Leczenie łożyska przodującego

Rozpoznanie łożyska przodującego wiąże się z koniecznością hospitalizacji pacjentki. Ambulatoryjnie nie powinno się podejmować żadnych prób badania wewnętrznego. Konieczna jest ocena stopnia utraty krwi i wyrównanie tych zaburzeń.

Jednocześnie należy stale monitorować czynność serca płodu i funkcję skurczową macicy. Należy pamiętać o możliwości wystąpienia krwotoku u płodu, co wtórnie powoduje niedokrwistość.

Wykonanie transfuzji krwi u matki nie poprawia stanu płodu. Ponadto niedotlenienie jest związane ze wstrząsem hipowolemicznym rozwijającym się u matki. Podstawowym postępowaniem w takich przypadkach jest rozwiązanie ciąży drogą cięcia cesarskiego, o ile płód jest zdolny do życia pozamacicznego.

Termin ukończenia ciąży związany jest z wyborem metody postępowania (zachowawcza lub operacyjna) i zależny jest przede wszystkim od wielkości utraty krwi i czasu, w jakim nastąpiła, stanu ogólnego pacjentki, stopnia zaawansowania porodu i wyniku oceny stanu płodu.

Postępowanie zachowawcze przy łożysku przodującym

Postępowanie zachowawcze podejmuje się, gdy płód jest niedojrzały i niezdolny do życia pozamacicznego. Postawa wyczekująca jest przeważnie możliwa, ponieważ krwawienie ulega samoistnemu ograniczeniu.

Podawanie preparatów o działaniu rozkurczającym na mięsień macicy przy nadmiernej jej kurczliwości, nienarażanie kobiety w ciąży na urazy (np. przez zaniechanie badania wewnętrznego), a także zalecenie spokoju i leżenia pozwala na przedłużenie ciąży i zwiększa szansę płodu na osiągnięcie dojrzałości.

Powikłania przy łożyskach przodujących

Powikłania w przypadku występowania łożyska przodującego dotyczą zarówno matki, jak i płodu. Ich nasilenie zależy od czasu rozpoznania i podjętego postępowania leczniczego.

Najczęstszymi powikłaniami są: łożysko wrośnięte, naczynia przodujące, wady rozwojowe płodu, zaburzenia układu immunologicznego i ograniczenie wewnątrzmacicznego wzrastania płodu.

Dodatkowo wykonanie cięcia cesarskiego w trybie nagłym wiąże się z częstszą niedokrwistością u noworodka oraz z większą śmiertelnością okołoporodową, która nie jest bezpośrednio związana z czasem trwania ciąży.

Rokowanie w łożyskach przodujących

Jeżeli zachowa się zasady postępowania diagnostyczno-terapeutycznego rokowanie dla matki jest pomyślne. Niestety wskaźnik umieralności okołoporodowej płodu jest 10 razy większy w porównaniu z ciążami, które przebiegają z prawidłowym umiejscowieniem łożyska.

Mariusz Kłos

Bibliografia
  • "Położnictwo i ginekologia", red. nauk. Grzegorz H. Bręborowicz, wyd. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa
  • "Położnictwo praktyczne i operacje położnicze", red. Pschyrembel Willibald, Dudenhausen Joachim, wyd. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa