Kwasica mleczanowa w cukrzycy

Kwasica mleczanowa jest poważnym powikłaniem, które może rozwinąć się w cukrzycy, przede wszystkim w następstwie nieprawidłowego jej leczenia. Stężenie kwasu mlekowego przekracza górne granice normy wywołując objawy chorobowe.

Mimo, że powikłanie to należy do rzadszych przyczyn stanów śpiączkowych występujących w cukrzycy, jest stanem bardzo niebezpiecznym, ponieważ wiąże się ze śmiertelnością sięgającą nawet 50 procent ogólnej liczby przypadków.

Przyczyny wystąpienia kwasicy mleczanowej w cukrzycy

Przyczynami wystąpienia kwasicy mleczanowej w cukrzycy są uszkodzenia narządów bogatokomórkowych lub niedotlenienie na poziomie tkankowym. Również zatrucie alkoholem albo glikolem etylenowym, a także przyjęcie wysokich dawek salicylanów skutkuje rozwojem kwasicy mleczanowej, a w jej następstwie dojść może do wystąpienia śpiączki.

Kwasica mleczanowa nie należy do typowych powikłań rozwijających się w przebiegu cukrzycy, najczęściej obserwowana jest u pacjentów znajdujących się we wstrząsie. Niemniej zdarza się w cukrzycy, zwłaszcza typu II. Pierwszy typ schorzenia cechować się może zmianami zachodzącymi w niewielkich naczyniach, jeśli stanom tym towarzyszy niewydolność nerek, sprzyja to powstawaniu kwasicy mleczanowej.

Podział kwasicy mleczanowej w cukrzycy

Kwasica mleczanowa w cukrzycy może mieć charakter beztlenowy, kiedy pojawia się w przebiegu niedotlenienia tkankowego, który z kolei jest obserwowany, np. w sepsie, we wstrząsie, czy w niewydolności serca (typ A kwasicy).

Tlenowe zmiany towarzyszą innym ciężkim powikłaniom cukrzycowym, np. kwasicy ketonowej lub są wynikiem niewłaściwego leczenia preparatami metforminy (typ B kwasicy mleczanowej skojarzonej z cukrzycą).

Objawy kwasicy mleczanowej w cukrzycy

W przebiegu klinicznym kwasicy mleczanowej w cukrzycy występuje osłabienie, nudności, wymioty, bóle brzucha. Często w wywiadzie pacjent (lub osoby z jego otoczenia) podaje spożycie substancji toksycznej (np. alkoholu, glikolu etylenowego) lub stosowanie metforminy, mimo istniejących przeciwwskazań.

Ponadto pacjent ma kwasiczy oddech, występują zaburzenia świadomości (zamroczenie z majaczeniem, śpiączka). Chorzy są odwodnieni, oddają niewielkie ilości moczu w ciągu doby, stwierdza się obniżenie temperatury ciała, niskie ciśnienie tętnicze i objawy charakterystyczne dla wstrząsu.

Rozpoznanie kwasicy mleczanowej w cukrzycy

Oprócz wywiadu wskazującego na obecność cukrzycy i nieraz spożycie substancji toksycznych lub przyjmowanie metforminy w stanach niewskazanych, konieczne jest wykazanie nieprawidłowości w badaniach pomocniczych, przede wszystkim nieco podwyższonego poziomu glukozy w surowicy krwi (niekiedy nie stwierdza się tego zaburzenia, poziom cukru pozostaje w normie), zwiększonego poziomu kwasu mlekowego, który narasta wraz z postępem niewydolności nerek.

Często obserwuje się bardzo niskie pH (poniżej 7,0), luka anionowa jest wysoka, a stężenie potasu w surowicy krwi znajduje się powyżej wartości uznanych za normę (stan taki to hiperkaliemia).

W różnicowaniu kwasicy mleczanowej w cukrzycy należy wziąć pod uwagę inne stany przebiegające z podobnymi objawami klinicznymi, szczególnie obserwowane częściej w cukrzycy, np. kwasicę ketonową, która charakteryzuje się obecnością zdecydowanie wyższych stężeń glukozy w surowicy krwi, wykazuje się również podwyższony poziom ciał ketonowych w jej przebiegu.

Ponadto nieketonowa hiperglikemia hiperosmolalna (przebiegająca z prawidłowymi stężeniami kwasu mlekowego i pH mieszczącym się w granicach normy), a także zatrucie alkoholem oraz inne przyczyny występowania śpiączek (np. wątrobowe, mocznicowe) i wstrząsu, wymagają różnicowania z kwasicą mleczanową skojarzoną z cukrzycą.

Leczenie kwasicy mleczanowej w cukrzycy

Postępowanie w kwasicy mleczanowej wymaga kompleksowości i zastosowania metod leczenia wstrząsu (nawodnienie i prawidłowe wypełnienie łożyska naczyniowego według zasad podobnych do stosowanych w kwasicy i śpiączce ketonowej), w razie obniżenia ciśnienia konieczne jest podawanie dożylne katecholamin i wodorowęglanów w celu wyrównania kwasicy.

Niezbędna jest również poprawa utlenowania krwi i leczenie niedotlenienia tkanek (stosuje się tlenoterapię, a w razie wskazań - wentylację mechaniczną). Poza tym konieczne jest obniżenie poziomu glukozy w surowicy krwi, a niekiedy hemodializa.

Zapobieganie kwasicy mleczanowej w cukrzycy

Podstawową metodą zapobiegania wystąpieniu kwasicy mleczanowej jest odpowiednie prowadzenie leczenia cukrzycy, przede wszystkim niepodawanie metforminy w razie przeciwwskazań i oznaczanie kwasu mlekowego w przypadku wątpliwości.

Należy również unikać przyjmowania alkoholu i spożywania substancji niewiadomego pochodzenia. Nie wolno stosować wysokich dawek salicylanów, które również mogą być czynnikiem wywołującym kwasicę mleczanową.

Rokowanie w kwasicy mleczanowej w cukrzycy

Rokowanie w kwasicy mleczanowej skojarzonej z cukrzycą nie jest pomyślne, ponieważ w jej przebiegu dochodzi do zgonu średnio u połowy pacjentów, dlatego niezbędne jest szybkie wdrożenie i intensywne prowadzenie terapii przeciwdziałającej zmianom w organizmie obserwowanym w przebiegu kwasicy mleczanowej, tylko takie postępowanie może dać gwarancję wyleczenia i powrotu do zdrowia oraz niepozostawienia trwałych dla zdrowia lub życia pacjenta następstw.

Mariusz Kłos

Bibliografia
  • "Choroby wewnętrzne", Andrzej Szczeklik, wyd. Medycyna Praktyczna, Kraków