Kwasica i śpiączka ketonowa w cukrzycy

Kwasica i śpiączka ketonowa należą do ostrych powikłań rozwijających się w przebiegu cukrzycy każdego typu. Mogą być również pierwszą manifestacją kliniczną cukrzycy typu I. Kwasica i śpiączka ketonowa należą do częstych powikłań i związane są ze śmiertelnością sięgającą kilku procent wszystkich przypadków.

Wskutek niedoboru insuliny dochodzi do zwiększonej produkcji glukozy w komórkach wątrobowych oraz nasilonej degradacji lipidów z powstawaniem większych ilości ciał ketonowych.

Stan ten skutkuje utratą glukozy z moczem, odwodnieniem, zaburzeniami elektrolitowymi (przede wszystkim wzrostem poziomu potasu w surowicy krwi, przy współistniejącym niedoborze tego pierwiastka wewnątrzkomórkowo). W następstwie rozwija się kwasica z jej objawami i powikłaniami wymagającymi szybkiego wdrożenia odpowiedniej terapii.

Przyczyny kwasicy i śpiączki ketonowej w cukrzycy

Przyczyną pojawienia się kwasicy i śpiączki ketonowej w cukrzycy jest niedobór insuliny (względny lub bezwzględny), przy obecności zwiększonych ilości hormonów o przeciwstawnym działaniu (katabolicznym), np. hormonów nadnerczy, glukagonu i wielu innych. Sprzyjającymi czynnikami wywołującymi taki stan są zakażenia bakteryjne, zwłaszcza o ropnym charakterze, ostre choroby sercowo-naczyniowe, np. zawał serca lub udar mózgu.

Poza tym wystąpienie zapalenia trzustki, czy przerwanie podawania insuliny, a także opóźnione rozpoznanie cukrzycy, sprzyjają rozwojowi kwasicy i śpiączki ketonowej. Dodatkowo wszystkie stany prowadzące do zwiększonego zapotrzebowania na insulinę są czynnikami predysponującymi i wywołującymi to powikłanie cukrzycy.

Objawy kwasicy i śpiączki ketonowej w cukrzycy

Pacjenci chorzy na kwasicę i śpiączkę ketonową w cukrzycy skarżą się na nadmierne pragnienie, suchość w jamie ustnej, częste oddawanie moczu ze wzrostem jego dobowej objętości.

Ponadto występuje osłabienie i senność, uczucie ogólnego rozbicia i zmęczenie, zaburzenia świadomości (nasilone zmiany mogą przebiegać pod postacią śpiączki). Z innych objawów pojawiają się zawroty i bóle głowy, nudności z wymiotami, dolegliwości bólowe ze strony jamy brzusznej i w obrębie klatki piersiowej.

Ponadto u pacjenta stwierdza się przyspieszenie akcji serca (tachykardię), spadek ciśnienia tętniczego krwi, szybki i głęboki (w późniejszym okresie czasu płytki) oddech. Występują objawy odwodnienia (masa ciała może być obniżona, skóra i błony śluzowe są suche, a napięcie skóry obniżone).

W badaniu neurologicznym stwierdza się osłabienie odruchów ścięgnistych. U chorych występuje specyficzny, acetonowy zapach z ust, a także zaczerwienienie na twarzy. Dochodzi do zmniejszenia napięcia gałek ocznych, a jego zwiększenia w obrębie powłok brzusznych (podobnie jak w zapaleniu otrzewnej).

Rozpoznanie kwasicy i śpiączki ketonowej w cukrzycy

Istotne znaczenie ma wywiad chorobowy wskazujący na współistnienie cukrzycy, chociaż część przypadków kwasicy i śpiączki ketonowej jest pierwszym objawem cukrzycy typu I.

Rozpoznanie kwasicy i śpiączki ketonowej w cukrzycy ustala się w oparciu o stwierdzenie znacznie podwyższonych wartości glukozy w surowicy krwi (powyżej 400 mg/dl - miligramów na decylitr), współistnienie kwasicy metabolicznej manifestującej się spadkiem pH, wykazanie ciał ketonowych w moczu i w surowicy krwi oraz potwierdzenie występowanie zwiększonej luki anionowej.

W rozpoznaniu różnicowym kwasicy i śpiączki ketonowej w cukrzycy należy brać pod uwagę przede wszystkim ketonową kwasicę po spożywaniu alkoholu, gdzie glukoza osiąga przeważnie niższe wartości. Ponadto w kwasicy mleczanowej (dominują objawy wstrząsu, stężenie glukozy jest niższe niż w kwasicy i śpiączce ketonowej), ketozie głodowej (brak hiperglikemii) oraz w innych śpiączkach (np. mocznicowej, wątrobowej, mózgowej) obserwuje się podobne objawy kliniczne i laboratoryjne, stąd kwasica ketonowa w cukrzycy wymaga różnicowania z tymi stanami.

Leczenie kwasicy i śpiączki ketonowej w cukrzycy

Postępowanie w przypadku stwierdzenia kwasicy lub śpiączki ketonowej w przebiegu cukrzycy polega na odpowiednim nawodnieniu pacjenta, w tym celu przetacza się kilka litrów płynów dożylnie. Ważnym elementem leczenia jest korekcja nadmiernego stężenia glukozy w surowicy krwi, aby to osiągnąć stosuje się insulinoterapię dożylną.

Konieczne jest również wyrównanie zaburzeń gospodarki elektrolitowej z normalizacją poziomów elektrolitów, które odbiegają od normy. Jeśli współistnieje jednoznaczna przyczyna (lub przyczyny) wywołujące, konieczne jest ich leczenie.

Monitorowanie kwasicy i śpiączki ketonowej w cukrzycy

Ze względu na wysokie ryzyko, jakie niesie ze sobą kwasica, a zwłaszcza śpiączka ketonowa, konieczne jest monitorowanie stanu pacjenta w przebiegu prowadzonego postępowania terapeutycznego. Należy mierzyć ciśnienie tętnicze krwi, częstotliwość tętna i oddechów, a także stan świadomości co godzinę.

Niezbędny jest pomiar masy ciała i temperatury podstawowej w odstępach kilkugodzinnych. Konieczne jest również wykonywanie badań laboratoryjnych, przede wszystkim oceny poziomu glukozy w surowicy krwi, poza tym również stężenia potasu, sodu, chlorku i ketonów oraz fosforanów i wapnia. Należy również wykonywać gazometrię krwi tętniczej oraz badanie moczu na obecność glukozy i ciał ketonowych.

Rokowanie w kwasicy i śpiączki ketonowej w cukrzycy

Warunkiem korzystnego rokowania w kwasicy i śpiączce ketonowej jest intensywnie prowadzona terapia. Nieleczone powikłanie cukrzycy często prowadzi do zgonu.

Ponadto rokowanie jest nieco gorsze w przypadku pojawienia się powikłań w trakcie leczenia, przede wszystkim nagłego spadku poziomu potasu, wzrostu stężenia sodu (wywołuje przede wszystkim obrzęk płuc lub obrzęk mózgu) albo chloru.

Z innych następstw, kwasicy i śpiączki ketonowej w cukrzycy niebezpiecznych dla zdrowia lub życia pacjenta, obserwowanych w trakcie leczenia kwasicy lub śpiączki ketonowej, są powikłania zakrzepowo-zatorowe oraz niewydolność nerek.

Mariusz Kłos

Bibliografia
  • "Choroby wewnętrzne", Andrzej Szczeklik, wyd. Medycyna Praktyczna, Kraków
  • "Medycyna wewnętrzna", Gerd Herold i współautorzy, wyd. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa