Krwiak nadtwardówkowy

Krwiak nadtwardówkowy to nagromadzenie krwi pomiędzy kością czaszki, a oponą twardą, najczęściej jako następstwo zadziałania czynnika urazowego.

W warunkach fizjologicznych opona twarda ściśle przylega do kości - pomiędzy tymi strukturami nie występuje żadna wolna przestrzeń. Wraz ze starzeniem się organizmu jest potrzebna coraz większa siła umożliwiająca rozdzielenie obu struktur (dlatego też krwiak nadtwardówkowy rzadziej występuje u osób starszych). Krew ulega najczęściej wynaczynieniu z tętnicy oponowej środkowej lub z innych tętnic oponowych albo ich odgałęzień.

Krwiaki nadtwardówkowe powstają po urazie połączonym ze złamaniem kości czaszki, wtedy tętnica przylegająca do kości ulega jednocześnie rozerwaniu, a krew wynaczynia się do przestrzeni między oponą twardą, a czaszką. Rzadziej w wyniku złamania kości pokrywy okolicy ciemieniowej lub potylicznej dochodzi do wylewu krwi pochodzącej z żył śródkościa. Może również zdarzyć się, że wskutek urazu dojdzie do krwawienia z zatok żylnych opony twardej (strzałkowej górnej i poprzecznej). Wraz ze wzrostem objętości krwi znajdującej się pozanaczyniowo, dochodzić może do ucisku, a następnie przemieszczenia niektórych struktur mózgowia, co prowadzi często do powstania wgłobienia, a w jego następstwie śmierci.

Objawy krwiaka nadtwardówkowego

Przebieg kliniczny choroby zależy od wielkości krwiaka i szybkości jego powiększania się. Uraz poprzedzający uszkodzenie naczynia jest na tyle silny, że doprowadza do wstrząśnienia mózgu i utraty przytomności. Świadomość powraca w różnym czasie od urazu, pojawia się stan określany jako przerwa jasna (intervallum lucidum) - chory odzyskuje przytomność na okres trwający od kilku minut do kilku godzin, po czym staje się senny i stopniowo zapada w śpiączkę wraz ze wzrostem ciśnienia śródczaszkowego i rozwojem ucisku na struktury mózgowia, spowodowanych wzrostem objętości krwiaka.

Czasem może zdarzyć się, że pacjent pozostaje nieprzytomny przez cały czas od początku urazu lub bezpośrednio po urazie może mieć zachowaną świadomość, a utrata przytomności może następować dopiero wraz z postępem procesu uciskowego na tkankę mózgu. Jako wyraz ogniskowego uszkodzenia mózgu obserwuje się niedowład połowiczy ciała po przeciwnej stronie do występowania krwiaka, zwolnienie tętna i czasem poszerzenie źrenicy (ostatni objaw pojawia się wskutek przesunięcia - wgłobienia struktury haka zakrętu hipokampa pod wcięcie namiotu móżdżku).

W przypadku niepodjęcia leczenia chirurgicznego pod postacią ewakuacji krwiaka dochodzi do rozwoju kolejnego wgłobienia, w jego następstwie do zatrzymania oddechu, zaburzeń krążenia i śmierci.

Rozpoznanie krwiaka nadtwardówkowego

Obserwacja stanu świadomości chorego po urazie czaszki ma istotne znaczenie w procesie diagnostycznym. Każdy chory, który po zaistniałym urazie stracił przytomność i, u którego stwierdza się ogniskowe objawy lub nieprawidłowości w badaniu neurologicznym, wymaga wykonania tomografii komputerowej głowy w celu potwierdzenia lub wykluczenia krwiaka nadtwardówkowego.

U osób z uwidocznionym w badaniu tomograficznym krwiakiem o kształcie soczewkowatym i o gęstości odpowiadającej krwi, z objawami neurologicznymi i charakterystycznym przebiegiem klinicznym oraz z urazem w wywiadzie - rozpoznanie potwierdza się. Zdarza się, że krwiak nie jest widoczny w skanach tomografii komputerowej, a jedynie stwierdza się zmiany śródoperacyjnie - w przypadkach zagrożenia życia konieczna jest taka neurochirurgiczna weryfikacja.

Leczenie krwiaka nadtwardówkowego

Jedyną skuteczną metodą leczenia krwiaka nadtwardówkowego jest postępowanie chirurgiczne. Chory przyjęty na oddział wymaga interwencji w szybko pogarszającym się stanie klinicznym po drugiej utracie przytomności.

W przypadku nieznacznie nasilonych objawów można ograniczyć się jedynie do obserwacji stanu pacjenta i oczekiwać na naturalne upłynnienie krwiaka, co umożliwiłoby jego ewakuację przez wykonanie tylko jednego otworu trepanacyjnego.

Rokowanie jest pomyślne, pod warunkiem wczesnej interwencji chirurgicznej, podjętej jeszcze przed wystąpieniem zespołu nadciśnienia śródczaszkowego.

Mariusz Kłos

Bibliografia
  • "Choroby wewnętrzne", Andrzej Szczeklik, wyd. Medycyna Praktyczna, Kraków
  • "Interna", Włodzimierz Januszewicz, Franciszek Kokot, wyd. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa