Krwawienia do ośrodkowego układu nerwowego u noworodków

Krwawienia do ośrodkowego układu nerwowego u noworodków dotyczą przede wszystkim dzieci przedwcześnie urodzonych, z niską masą urodzeniową ciała, najczęściej manifestują się wynaczynieniem krwi do komór bocznych mózgu i krwawieniami okołokomorowymi. Występowanie krwawień zewnątrzmózgowych (podpajęczynówkowych, czy podtwardówkowych) zdarza się niezwykle rzadko.

Większość epizodów obserwowanych jest w pierwszych 4 dniach od momentu porodu, czasem mogą pojawić się również zmiany jeszcze w czasie życia wewnątrzmacicznego, czy klika dni po porodzie. Krwawienia do ośrodkowego układu nerwowego u noworodków zdarzają się u kilku procent donoszonych dzieci, u wcześniaków problem może wystąpić nawet u co piątego noworodka.

Częściej obserwuje się jednostronną lokalizację krwawień, ale w co trzecim przypadku zaburzenia te mogą pojawiać się po obu stronach ośrodkowego układu nerwowego i mieć charakter niesymetryczny.

Czynniki ryzyka krwawienia do ośrodkowego układu nerwowego u noworodków

Wśród czynników ryzyka rozwoju krwawień do ośrodkowego układu nerwowego wymienia się: wcześniactwo (związane z niedojrzałością naczyń mózgowych, niewielką ilością kolagenu, nasilonym mózgowym przepływem krwi, zaburzeniami krzepnięcia i brakiem zjawiska autoregulacji przepływu mózgowego stwierdzane u wcześniaków), niektóre schorzenia pojawiające się u kobiety w ciąży (np. nadciśnienie, zaburzenia krzepnięcia, schorzenia leczone preparatami farmakologicznymi, sprzyjającymi wystąpieniu krwawień do ośrodkowego układu nerwowego u noworodków).

Poza tym czynnikami ryzyka krwawienia do ośrodkowego układu nerwowego u noworodków są również powikłania przebiegu porodu oraz nieprawidłowości wieku noworodkowego (bakteryjne i wirusowe zakażenia, zmiany ciśnienia tętniczego krwi, niedotlenienie, przetrwały przewód tętniczy, czy prowadzenie sztucznej wentylacji noworodka).

Dodatkowo zmiany obserwuje się częściej u dzieci z zespołem zaburzeń oddychania, z odmą opłucnową, czy z nieprawidłowymi połączeniami tętniczo-żylnymi, tętniakami i naczyniakami splotu naczyniowego.

Objawy krwawienia do ośrodkowego układu nerwowego u noworodków

Krwawienia do ośrodkowego układu nerwowego u noworodków charakteryzują się różnym nasileniem objawów klinicznych, w zależności od stopnia wynaczynienia się krwi oraz lokalizacji patologii. Przebieg schorzenia nie jest charakterystyczny. Nawet połowa przypadków może nie dawać żadnych objawów klinicznych.

Nasilone krwawienia wiążą się często z szybkim pogorszeniem stanu noworodka, drgawkami, bezdechem, zaburzeniami napięcia mięśniowego, brakiem reakcji źrenic na światło. U dzieci stwierdza się napięcie ciemiączka, podwyższenie poziomu glukozy w surowicy krwi, niedokrwistość, wysokie stężenie wapnia. Ciśnienie tętnicze krwi ulega obniżeniu, a akcja serca noworodka zwolnieniu.

Występują cechy związane z nieprawidłowym wydzielaniem hormonu wazopresyny. Krwawienia do ośrodkowego układu nerwowego u noworodków mogą przebiegać z zaburzeniami trawienia, apatią i innymi dolegliwościami, które nie muszą wskazywać na patologie rozwijającą się w obrębie struktur mózgu.

Rozpoznanie krwawienia do ośrodkowego układu nerwowego u noworodków

Podstawowym badaniem umożliwiającym ustalenie rozpoznania krwawień do ośrodkowego układu nerwowego u noworodków jest ultrasonografia przezciemieniowa. Ze względu na niespecyficzność objawów, które mogą pojawić się w tym schorzeniu, zalecane jest rutynowe wykonanie badania u wszystkich noworodków urodzonych przed ukończeniem 30. tygodnia ciąży.

Ultrasonografia powinna być przeprowadzona w drugim tygodniu życia dziecka, a następnie powtórzona, najlepiej po uzyskaniu przez wcześniaka dojrzałości (jeśli wynik jest nieprawidłowy kolejne badanie należy wykonać wcześniej).

Krwawienia do ośrodkowego układu nerwowego u noworodków klasyfikuje się na podstawie wyników badania ultrasonograficznego przezciemiączkowego na cztery kategorie. Jeśli u dziecka stwierdza się I lub II stopień zaburzeń, śmiertelność nie wzrasta znacząco, natomiast w IV stopniu dotyczy nawet połowy noworodków z tymi nieprawidłowościami.

Leczenie i profilaktyka krwawienia do ośrodkowego układu nerwowego u noworodków

Podstawową podejmowaną metodą leczenia krwawienia do ośrodkowego układu nerwowego u noworodków jest odbarczenie układu komorowego przez wykonanie drenażu i odprowadzenie krwi do jamy otrzewnej lub, w razie przeciwwskazań, bezpośrednie nakłuwanie kanału kręgowego lub układu komorowego.

W zapobieganiu krwawieniom do ośrodkowego układu nerwowego u noworodków ważne znaczenie ma przede wszystkim przeciwdziałanie występowaniu porodów przedwczesnych, konieczne jest również kierowanie pacjentek z wysokim ryzykiem do specjalistycznych ośrodków, które zajmują się takimi przypadkami.

Ponadto niezbędna jest poprawa opieki w pierwszych godzinach życia noworodka, ponieważ np. transport zaraz po urodzeniu, czy nieodpowiednio prowadzona resuscytacja, związane są z wyższym ryzykiem pojawienia się krwawień wewnątrzczaszkowych. Korzyści ze stosowania preparatów z grupy glikokortykosteroidów i niesteroidowych leków przeciwzapalnych w profilaktyce, nie są jednoznacznie udokumentowane.

Rokowanie w krwawieniu do ośrodkowego układu nerwowego u noworodków

Rokowanie w łagodniejszych krwawieniach do ośrodkowego układu nerwowego u noworodków jest z reguły dobre, a rozwój psychoruchowy dziecka zwykle nie odbiega od normy. Krwawienia bardziej nasilone są związane z wyższym ryzykiem pojawienia się powikłań, przede wszystkim wystąpić mogą: poszerzenie układu komorowego bez cech wodogłowia, wodogłowie pokrwotoczne, wtórnie dojść może również do zniszczenia tkanki mózgowej.

Wodogłowie pokrwotoczne wywołane jest zaburzeniem przepływu i wchłaniania płynu mózgowo-rdzeniowego i wymaga stale prowadzonej kontroli ciśnienia wewnątrzczaszkowego. Wtórnie może dojść również do upośledzenia wzroku i słuchu, co związane jest z gorszym rokowaniem w krwawieniach do struktur ośrodkowego układu nerwowego.

Mariusz Kłos

Bibliografia
  • "Pediatria", red. nauk. Krystyna Kubicka, Wanda Kawalec, wyd. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa
  • "Położnictwo i ginekologia", red. nauk. Grzegorz H. Bręborowicz, wyd. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa