Gruźlicze zapalenie ośrodkowego układu nerwowego

Gruźlicze zapalenie ośrodkowego układu nerwowego rozwija się w następstwie zakażenia prątkiem gruźlicy. Proces chorobowy obejmuje opony mózgowo-rdzeniowe, tkankę mózgową i przestrzeń podpajęczynówkową oraz cechuje się zmianami biochemicznymi płynu mózgowo-rdzeniowego.

Gruźlica ośrodkowego układu nerwowego jest jedną z częstszych postaci choroby przebiegającej poza płucami. Do zakażenia dochodzi drogą krwionośną, najczęściej z ogniska znajdującego się w płucach, rzadkie są przypadki izolowanego zajęcia układu nerwowego, bez współistniejącej gruźlicy innego narządu.

Czynnikami ryzyka rozwoju choroby jest zakażenie wirusem HIV lub rozwój AIDS, leczenie osłabiające odporność komórkową, chemioterapie w przebiegu nowotworów, uzależnienia od narkotyków i alkoholu, cukrzyca, stan niedożywienia i wyniszczenia organizmu, ciąża.

Objawy gruźliczego zapalenia ośrodkowego układu nerwowego

Wczesny etap gruźliczego zapalenia ośrodkowego układu nerwowego trwa niedłużej niż 2 tygodnie, a objawy, które się pojawiają nie są charakterystyczne. Występuje nadmierna potliwość, stan podgorączkowy lub gorączka. Pacjent narzeka na ogólne osłabienie i utratę apetytu. Chory pozostaje przytomny, nie obserwuje się neurologicznych objawów ogniskowych i zaburzeń krążenia płynu mózgowo-rdzeniowego.

Stopniowo pojawia się ból głowy wraz z nudnościami i wymiotami, w badaniu neurologicznym stwierdza się występowanie objawów oponowych (np. sztywności karku). Występują zaburzenia świadomości oraz objawy ogniskowe związane z uszkodzeniem nerwów czaszkowych. Wraz z progresją choroby, nasileniu ulegają zaburzenia świadomości, może pojawić się śpiączka. Poza tym występują niedowłady lub porażenia połowy ciała, a obrzęk mózgu narasta.

Rozwija się wodogłowie - wskutek zespołu wzmożonego ciśnienia środczaszkowego dojść może do przesunięcia struktur mózgowia i powstania niebezpiecznych dla życia wgłobień. Z rzadkich objawów zakażenia gruźliczego występują: drgawki, ruchy mimowolne i objawy móżdżkowe (zaburzenia w utrzymaniu równowagi, niewyraźna mowa, drżenie, nieprawidłowy chód). W przypadku rozwoju choroby na ograniczonej powierzchni mózgu, pojawiające się objawy przypominają przebieg guza mózgu.

Rozpoznanie gruźliczego zapalenia ośrodkowego układu nerwowego

Rozpoznanie gruźliczego zakażenia ośrodkowego układu nerwowego stawia się w oparciu o wywiad, objawy chorobowe, badania laboratoryjne, obrazowe i dodatni wynik badania bakteriologicznego płynu mózgowo-rdzeniowego, który jednoznacznie potwierdza rozpoznanie.

Z badań laboratoryjnych wykonuje się analizę krwi (obserwuje się niedokrwistość, wysoki poziom białych krwinek - często limfocytów, wzrost stężenia białka C-reaktywnego i przyspieszone opadanie krwinek czerwonych, czasem wysoki poziom glukozy i wapnia). W płynie mózgowo-rdzeniowym obserwuje się wodojasną lub opalizującą barwę, wysoki poziom komórek jednojądrzastych, zwłaszcza limfocytów, nieznacznie podwyższony poziom białka, obniżone stężenie glukozy i bardzo wysoki poziom kwasu mlekowego.

W rozpoznaniu gruźliczego zapalenia ośrodkowego układu nerwowego nie jest pomocny odczyn tuberkulinowy - często jest on bowiem ujemny, co fałszywie sugeruje wykluczenie procesu gruźliczego. Z badań obrazowych wykonuje się tomografię komputerową lub rezonans magnetyczny głowy. Dodatkowo zwykłe zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej, na którym uwidocznione są zmiany odpowiadające gruźlicy układu oddechowego, może być pomocne w procesie diagnostycznym.

Leczenie gruźliczego zapalenia ośrodkowego układu nerwowego

Leczenie gruźliczego zapalenia ośrodkowego układu nerwowego wymaga postępowania przeciwprątkowego, nieznacznie tylko odbiegającego od terapii stosowanej w innych postaciach gruźlicy. Należy pamiętać o leczeniu chorób towarzyszących i zakazie picia przez pacjenta alkoholu i palenia papierosów.

Do leków pierwszego rzutu zalicza się: izoniazyd, ryfampicynę, pirazynamid, etambutol i streptomycynę. W leczeniu gruźlicy trzeba pamiętać o regularnej kontroli oporności szczepów drobnoustrojów na podawane leki, przeprowadzaniu badań kontrolnych narządów narażonych na działania niepożądane leków stosowanych w terapii. Ważna jest systematyczność przyjmowania leków przez chorego. Leczenie gruźlicy składa się z dwóch faz: wstępnej i podtrzymującej.

Rokowanie przy gruźliczym zapaleniu ośrodkowego układu nerwowego

Śmiertelność w przebiegu gruźliczego zapalenia ośrodkowego układu nerwowego jest wyższa niż w przebiegu innych postaci gruźlicy. Rokowanie zależne jest od współistnienia chorób zmniejszających odporność pacjenta oraz czasu rozpoczęcia leczenia.

Wiele przypadków, mimo wyeliminowania prątków z organizmu, obarczonych jest powikłaniami w postaci trwałych objawów neurologicznych (takich jak wodogłowie, niedowłady, uszkodzenia nerwów czaszkowych, padaczka).

Mariusz Kłos

Bibliografia
  • "Choroby wewnętrzne", Andrzej Szczeklik, wyd. Medycyna Praktyczna, Kraków
  • "Prof. dr med. Władysław Jakimowicz Neurologia kliniczna w zarysie Podręcznik dla studentów medycyny", pod red. Mieczysława Goldsztajna, wyd. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa
  • "Neurologia praktyczna", Antoni Prusiński, wyd. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa