Ciąża ektopowa

Ciąża ektopowa jest ciążą umiejscowioną poza jamą macicy. Częstość jej występowania szacuje się na 2 procent w stosunku do porodów prawidłowych. Wśród czynników ryzyka nieprawidłowego umiejscowienia się zapłodnionej komórki jajowej wymienia się przede wszystkim zmiany obserwowane w narządach płciowych, które są związane z przebytymi stanami zapalnymi w obrębie narządów miednicy mniejszej i z operacjami ginekologicznymi na jajowodach.

Poza tym wyższy odsetek ciąż ektopowych stwierdza się u pacjentek, u których stosowano metody wspomaganego rozrodu. Dodatkowo przebycie ciąży ektopowej również związane jest z możliwością ponownego nieprawidłowego zagnieżdżenia się zapłodnionej komórki jajowej w innej lokalizacji.

Często nie udaje się wykryć żadnych czynników, które mogłyby sprzyjać powstaniu ciąży ektopowej, wówczas przyczyny upatruje się w zaburzonej funkcji jajowodów i w nieprawidłowym transporcie gamet oraz w niewłaściwej implantacji. U kobiet, które przebyły zapalenie jajowodu ryzyko ciąży ektopowej jest 4-krotnie wyższe.

Lokalizacja ciąży ektopowej

Większość ciąż ektopowych umiejscowiona jest w jajowodzie, inna lokalizacja związana jest z częstszym występowaniem powikłań, przede wszystkim krwawienia. Ponadto ciąża umiejscowiona w jamie brzusznej wiąże się z wysoką śmiertelnością kobiet ciężarnych, u których nie wykryto takiej ciąży ektopowej odpowiednio wcześnie.

Nierzadko zdarza się ponowne wystąpienie nieprawidłowego zagnieżdżenia w tej samej lokalizacji w przypadku kolejnej ciąży. Częstość umiejscowienia ciąży ektopowej w porządku malejącym: jajowód (część bańkowa - 80 procent, część cieśniowa, strzępki), jama brzuszna, jajnik i szyjka macicy.

Objawy ciąży ektopowej

Klasycznymi objawami występującymi w przebiegu ciąży ektopowej są nieregularne krwawienia z macicy i dolegliwości bólowe brzucha. Często jednak we wczesnym stadium nie obserwuje się żadnych objawów, jedynie dochodzi do zatrzymania miesiączki, co świadczyć może o zajściu w ciążę i nie jest wykładnikiem nieprawidłowej jej lokalizacji. Skrajnie u pacjentek wskutek nasilonego krwawienia z macicy dojść może do rozwoju wstrząsu hipowolemicznego i objawów z nim związanych.

U kobiet z ciążą umiejscowioną w jajowodzie z chwilą wystąpienia krwawień, czyli gdy jajo płodowe obumiera, występują zwykle jednostronne bóle w podbrzuszu. Możliwe jest pojawienie się wielu napadów bólowych w ciągu kilku tygodni. W przypadku pęknięcia jajowodu najczęściej nie obserwuje się powtarzających napadów, zwykle występuje jednorazowy, ale znacznie nasilony ból w momencie pęknięcia jajowodu.

Głównymi objawami poronienia trąbkowego, które wystąpić może w przebiegu ciąży pozamacicznej są: jednostronne bóle podbrzusza lub w okolicy odbytu i podczas oddawania gazów, krwawienia, w ciągu kilku tygodni wielokrotne nagłe osłabienia, które spowodowane są wstrząsem z podrażnienia otrzewnej przez wypływającą z jajowodu krew. W badaniu ginekologicznym natomiast stwierdza się stopniowe tworzenie się krwiaka okołojajowodowego i zamacicznego.

Rozpoznanie ciąży ektopowej

We wczesnym stadium ciąży ektopowej rozpoznanie jest trudne do ustalenia, ponieważ niepęknięta ciąża ektopowa przebiega jak prawidłowa ciąża wewnątrzmaciczna. Występowanie czynników ryzyka wymaga wdrożenia odpowiedniego postępowania diagnostycznego.

Podstawowymi metodami w rozpoznaniu ciąży ektopowej są: pomiar stężenia podjednostki beta hormonu gonadotropiny kosmówkowej (beta-hCG) i badanie ultrasonograficzne. Laparoskopia jest wykonywana w przypadkach wątpliwych, ale nawet wtedy badaniem tym można przeoczyć występowanie ciąży ektopowej.

Określenie stężenia beta-hCG ma na celu wykazanie, czy jego poziom w surowicy krwi jest prawidłowy i jaka jest dynamika jego narastania. Jeżeli stężenie jest wysokie (w granicach normy), a w ultrasonografii przezpochwowej nie wykazano obecności pęcherzyka ciążowego, podejrzewa się ciążę pozamaciczną. Wówczas konieczne jest powtórzenie badania.

Często w przebiegu ciąży ektopowej obserwuje się zbyt niskie stężenia beta-hCG lub ich stopniowy spadek. Pewnym potwierdzeniem jest wykazanie obecności ciąży poza jamą macicy przy pomocy badania ultrasonograficznego, jednak może zdarzyć się, że z ciążą ektopową współistnieje prawidłowa (taki stan nazywany jest ciążą heterotropową).

Leczenie ciąży ektopowej

Obecnie istnieje kilka metod leczenia ciąży ektopowej: postępowanie wyczekujące, podawanie preparatów farmakologicznych lub leczenie operacyjne. Przy odpowiednio wczesnym rozpoznaniu, kiedy nie stwierdza się żadnych objawów, wyczekiwanie może być właściwą metodą postępowania, ponieważ u 70 procent pacjentek tej grupy udaje się uniknąć interwencji chirurgicznej.

Terapia z zastosowaniem środków farmakologicznych (przede wszystkim metotreksatu) jest wskazana u chorych w dobrym stanie ogólnym, z niskimi stężeniami podjednostki beta hormonu gonadotropiny kosmówkowej, kiedy nie obserwuje się współistnienia ciąży prawidłowo umiejscowionej oraz kiedy zmiana odpowiadająca ciąży ektopowej nie jest większa niż 4 centymetry. Leczenie chirurgiczne polega natomiast na usunięciu elementów jaja płodowego z miejsca nieprawidłowego zagnieżdżenia.

Mariusz Kłos

Bibliografia
  • "Położnictwo i ginekologia", red. nauk. Grzegorz H. Bręborowicz, wyd. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa
  • "Położnictwo praktyczne i operacje położnicze", red. Pschyrembel Willibald, Dudenhausen Joachim, wyd. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa