Choroba Cushinga

Choroba Cushinga to zespół objawów, który jest związany ze stanem hiperkortyzolemii (czyli zwiększonego stężenia kortyzolu w surowicy krwi).

W odróżnieniu od zespołu Cushinga, w którym przyczyna nieprawidłowości dotyczy kory nadnerczy, choroba Cushinga wywołana jest patologiami występującymi w obrębie przysadki, a wtórnie prowadzącymi do nadmiernej produkcji kortyzolu przez korę nadnerczy.

Najczęstszą przyczyną choroby Cushinga jest gruczolak przysadki, który jest aktywny hormonalnie i wydziela ACTH. Choroba nie występuje często, dotyczy przeważnie kobiet w wieku dorosłym.

Najczęstszą przyczyną choroby Cushinga jest występowanie mikrogruczolaka przysadki, który z reguły nie przekracza wielkości 5 milimetrów. Makrogruczolaki powyżej 10 milimetrów, prowadzące do zniszczenia siodła tureckiego, należą do rzadkości.

Wydzielany w nadmiarze hormon ACTH wywołuje przerost warstwy siatkowatej i pasmowatej kory nadnerczy, w następstwie dochodzi do wzmożonego wytwarzania kortyzolu, a w mniejszym stopniu również androgenów.

W większości przypadków choroby Cushinga obserwuje się również nieprawidłowości w funkcjonowaniu gonad i tarczycy.

Objawy choroby Cushinga

Objawy kliniczne choroby Cushinga związane są przede wszystkim z nadmiarem kortyzolu produkowanego przez nadnercza, a rzadko z obecnością guza śródsiodłowego, ponieważ z reguły są to mikrogroczolaki, które nie dają żadnych objawów klinicznych.

W przebiegu choroby Cushinga obserwuje się osłabienie siły mięśniowej i złą tolerancję wysiłku fizycznego, ścieńczała skóra jest podatna na urazy z powstawaniem trudno gojących się owrzodzeń, występuje wzmożone pragnienie i wielomocz, a także nadmierny apetyt. Pacjenci skarżą się na bóle i zawroty głowy, są chwiejni emocjonalnie i narażeni na skłonności depresyjne.

Dodatkowo przy chorobie Cushinga występują dolegliwości bólowe ze strony układu kostnego, skłonności do zakażeń. U mężczyzn dochodzi do osłabienia potencji, a u kobiet krwawienia miesiączkowe są skąpe, wtórnie może dojść do braku miesiączki, co spowodowane jest współistniejącymi zaburzeniami hormonalnymi.

Ponadto rozwinąć się mogą objawy wtórnej niedoczynności tarczycy, zaburzenia widzenia oraz symptomy choroby niedokrwiennej serca. Dodatkowo pojawić się może choroba wrzodowa żołądka lub dwunastnicy, zwłaszcza u pacjentów przyjmujących preparaty z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych.

W badaniu klinicznym choroby Cushinga stwierdza się otyłość typu centralnego z obecnością tkanki tłuszczowej w okolicy tułowia i karku (tzw. bawoli kark), twarz jest zaokrąglona (księżycowata), często zaczerwieniona. Na skórze widoczne są szerokie, czerwone lub czerwonosine rozstępy. Ponadto stwierdza się nadciśnienie tętnicze krwi.

Rozpoznanie choroby Cushinga

Chorobę Cushinga rozpoznaje się w oparciu o kliniczne i laboratoryjne cechy zwiększonego poziomu kortyzolu w surowicy krwi, które muszą współistnieć ze zwiększonym stężeniem ACTH, zahamowaniem wydzielania kortyzolu dopiero dużą dawką deksametazonu i obecnością gruczolaka przysadki w obrazie rezonansu magnetycznego (niestwierdzenie gruczolaka nie wyklucza jednak choroby Cushinga).

W procesie diagnostycznym choroby Cushinga przydatne mogą być inne badania, przede wszystkim podstawowe biochemiczne, w których stwierdza się obniżony poziom potasu i fosforanów w surowicy krwi, hiperglikemię (podwyższone stężenie glukozy) oraz zwiększony poziom cholesterolu całkowitego, LDL i triglicerydów, a obniżony HDL.

Wskutek pobudzenia szpiku obserwuje się zwiększoną ilość erytrocytów, hemoglobiny, leukocytów i płytek krwi. Wykonanie tomografii komputerowej nie jest wskazane, ponieważ często nie umożliwia ona wykrycia gruczolaka, który przeważnie ma niewielkie rozmiary.

W różnicowaniu choroby Cushinga należy brać pod uwagę inne choroby przebiegające ze zwiększonym poziomem kortyzolu w surowicy krwi, zespół metaboliczny, a u kobiet również zespół policystycznych jajników.

Leczenie choroby Cushinga

Podstawową metodą terapii choroby Cushinga jest operacyjne usunięcie gruczolaka przysadki z dojścia przez zatokę klinową. Ze względu na zwiększone ryzyko powikłań związanych z nadmiarem kortyzolu, konieczne jest odpowiednie przygotowanie chorego do zabiegu operacyjnego.

W tym celu stosuje się preparaty hamujące produkcję glikokortykosteroidów w korze nadnerczy, np. ketokonazol, aminoglutetimid, metyrapon lub mitotan. Prowadzi to do zmniejszenia kruchości naczyń i ograniczenia krwawienia śródoperacyjnego.

Ponadto postępowanie to zmniejsza częstość zakażeń i powikłań zakrzepowo-zatorowych oraz ułatwia leczenie cukrzycy i nadciśnienia tętniczego, które są stanami wywołanymi nadmiarem kortyzolu.

Rokowanie przy chorobie Cushinga

Umieralność pacjentów z zespołem Cushinga jest czterokrotnie wyższa niż osób w ogólnej populacji. Około 50 procent nieleczonych chorych umiera z powodu powikłań w przeciągu 5 lat trwania choroby.

Jeżeli podjęte zostanie odpowiednie postępowanie terapeutyczne (zabieg neurochirurgiczny wycięcia gruczolaka odpowiedzialnego za wystąpienie choroby Cushinga) rokowanie jest pomyślne, ponieważ skuteczność leczenia operacyjnego w wiodących ośrodkach neurochirurgicznych przekracza 90 procent.

Mariusz Kłos

Bibliografia
  • "Choroby wewnętrzne", Andrzej Szczeklik, wyd. Medycyna Praktyczna, Kraków
  • "Interna", Włodzimierz Januszewicz, Franciszek Kokot, wyd. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa
  • "Pediatria", red. nauk. Krystyna Kubicka, Wanda Kawalec, wyd. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa